亮点

• 人类是杂食动物，可供选择的食物种类繁多，但健康饮食模式的选择依旧是个难题；

• 富含植物、坚果、初级初榨橄榄油、和海鲜的Pesco-地中海饮食有很强的心血管保护证据；

• 每日饮食时间窗限制在8-12小时内是该饮食的核心部分；

• 该饮食模式是一种假设模式，需要前瞻性随机研究确认其功效。

人类是杂食动物，在进化过程中逐渐获得从植物和动物源食物中获得能量和营养的能力。现今社会，很多人过度消费动物性食品，尤其是富含饱和脂肪酸和食品添加剂的加工肉类；另一方面，严格的素食主义可导致营养缺乏，引起骨质疏松、肌少症和贫血。理想中的饮食模式应该是多吃蔬菜水果、并以鱼类/海鲜作为动物食物的主要来源。

本文回顾了有关饮食和健康状况的研究，讨论了地中海饮食研究中具有里程碑意义的临床试验数据以及近期权威指南中的建议，并提出优化心血管健康的理想饮食模式—Pesco-地中海饮食，该饮食模式的基础是蔬菜、水果、坚果、种子、豆类、全谷物、特级初榨橄榄油、鱼/海鲜、发酵乳制品，饮料包括水、咖啡和茶，建议限时饮食，每天进行12-16小时间歇性禁食。

传统地中海饮食：心血管健康的金标准

生活在地中海沿岸或附近的国家的人们所采用的饮食方式称为地中海饮食，该饮食模式的结构是（如下图1）：大量植物性食物（水果、蔬菜、豆类、全谷物、种子、坚果和橄榄）为基础，以鱼类/海鲜和橄榄油作为主要脂肪来源，辅以适量的乳制品（特别是酸奶和奶酪）和鸡蛋，适量的酒精消费（最好是晚餐的红酒），极少食用红肉和加工肉。

图1 Pesco-地中海饮食金字塔

许多流行病学研究和随机临床试验表明，传统的地中海饮食与降低全因死亡率、心血管疾病（CVD）死亡率、冠状动脉疾病（CAD）、代谢综合征、糖尿病、认知衰退、神经退行性疾病（包括阿尔茨海默氏症）、抑郁症、总体癌症死亡率以及乳腺癌和结肠直肠癌的风险有关。《美国新闻与世界报道》每年对35种最受欢迎的饮食进行健康益处评分。2020年，地中海饮食连续第三年名列第一。

海鲜是地中海饮食的关键组成部分

流行病学研究支持鱼类和Ω-3脂肪酸的心脏保护特性。一项Meta分析重点研究了膳食脂肪酸和CVD风险之间的关系，发现在大量食用Ω-3脂肪酸时，CVD风险显著降低13%。另一个由来自16个国家的19项观察性研究组成的联合报告表明，血浆或脂肪组织中Ω-3脂肪酸水平升高与CAD的风险较低相关。增加非油炸鱼类消费与降低心力衰竭风险和代谢综合征的发病率有关。

2015-2020年美国成人膳食指南建议成年人每周至少食用2次鱼类/海鲜，每周至少8-10盎司，以替代其他蛋白质食品，如红肉、家禽或鸡蛋。在2018年科学咨询中，美国心脏协会建议“每周1-2份海鲜餐，以减少充血性心力衰竭、冠心病、缺血性中风和心脏突然死亡的风险”。

地中海饮食、素食、Pesco素食饮食的健康获益

PREDIMED研究是在西班牙对高危老年人进行的初级心血管疾病预防的随机临床试验（RCT），被试者进入试验时没有心血管疾病，研究测试3种饮食：地中海饮食辅以特级初榨橄榄油（EVOO），地中海饮食辅以混合坚果（核桃、杏仁和榛子），低脂饮食。食用地中海饮食辅以EVOO或坚果的群体的主要不良心血管疾病事件（心肌梗死、中风）和因这些原因引起的死亡统计显著减少29%（图2）。

图2 预发的主要终点：心肌梗死、中风或心血管原因死亡 CI = 置信区间;EVOO = 特级初榨橄榄油;HR = 危险比

目前只有2个大型的RCT检查了地中海饮食对硬性CVD事件的影响：PREDIMED研究对心血管疾病的预防，里昂饮食心脏研究主要关注心肌梗死幸存者。尽管里昂研究中饮食干预不完全遵循传统的地中海饮食（少量橄榄油消费和富含α-亚麻酸的人造黄油作为主要饮食脂肪饮食），研究结果同样令人印象深刻，在27个月的随访中，心肌梗死患者的再梗率下降73%。

对5项前瞻性饮食研究进行meta分析，评估西方国家的素食和非素食人群的长期冠状动脉疾病（CAD）死亡率。与普通肉食者相比，以海鲜为主要肉食并大量食用植物者的CAD死亡率降低34%，在乳糖素食者中低34%，在素食者中低26%，偶尔吃肉的人低20%。（乳糖素食：除鸡蛋和乳制品外不吃其他动物性食物；严格的素食主义：没有动物性食物。）

基督复临会健康研究2是一项为期6年的前瞻性研究，在北美基督复临会中纳入73308名受试者，结果表明素食者全因死亡率的降低。当素食者被分层为素食者、乳酸素食者、海鲜素食者（不吃肉，只吃海鲜的素食方式）、以及半素食者时，Pesco素食对全因死亡率、CVD死亡率和其他原因造成的死亡率的风险最低（图3A至3C）。

图4 基督复临会健康研究2中，饮食模式与全因、缺血性心脏病和其他死亡因素的关系

（A）饮食模式与全因死亡率的关联。（B）饮食模式与缺血性心脏病死亡率的关系。（C）饮食模式与其他死亡率的关系。

《欧洲癌症和营养前瞻性调查》（EPIC）研究为期18年，包括48188名被试者。研究结果显示，与肉食者相比，素食者和食鱼肉者的CAD发病率要低得多。出人意料的是，与肉食者相比，素食者（而不是食鱼肉食者）的出血性中风和总中风率要高得多。然而，饮食健康研究中普遍存在的选择偏见和混杂因素可能导致这样的结果，并可能破坏一些发现的有效性。

饮食中的鱼和海鲜

Pesco-地中海饮食富含植物性饮食，海鲜类食物提供维生素、矿物质和其他营养物质，这些营养元素在纯素饮食中不容易获得。鱼类和其他海鲜不仅富含Ω-3脂肪酸，也是锌、碘、氦、B族维生素、钙和镁的天然来源。此外，鱼类和海鲜提供高品质的蛋白质也有助于肌肉和骨质的建设和维持。

最近的两项系统评价对106237对母子和25960名儿童的数据进行分析，分析发现鱼类/海鲜的消费对神经认知发展的好处呈剂量依赖性关系，这种益处在每周4盎司时开始变得显著。大量摄入海鲜可以使汞摄入量增加，但即使鱼/海鲜消费量最高时（每周约100盎司），也未出现不良神经认知结果。即便如此，谨慎的做法还是选择低汞鱼，如鲑鱼、沙丁鱼、鳟鱼、鲱鱼和凤尾鱼，它们Ω-3脂肪酸的自然含量高，扇贝、龙虾、牡蛎和蛤类中的Ω-3脂肪酸虽然没有那么高，但汞含量很低。上述食材最好进行低温烹饪（目标内部温度 145摄氏度或直到肉变得不透明，很容易用叉子分离），避免烧焦，这可引入致癌化合物。

地中海饮食的其他关键成分：EVOO、坚果和豆类

传统地中海饮食会大量使用EVOO，与常见的橄榄油和大多数食用籽油不同，EVOO为非精制，它通过冷压橄榄获得的，相当于纯橄榄汁。EVOO保留了橄榄的亲水成分，高生物活性多酚，是 EVOO多种心肌代谢益处的原因，可降低 LDL-C 和增加HDL-C、改善血管反应、增强HDL-C功能以及降低糖尿病风险。

坚果是传统地中海饮食中不可或缺的组成部分。坚果富含不饱和脂肪、纤维、蛋白质、多酚、植物雌性、生育酚和非钠矿物质。这种独特的营养状况使坚果成为改善长期健康结果最有效的食物之一。RCT表明，富含坚果的饮食会带来心脏代谢益处，包括胰岛素敏感性、LDL-C、炎症和血管反应。观察性研究表明，坚果的消耗与心血管疾病和冠心病的发病率和死亡率的降低以及心房颤动和糖尿病风险的降低有关。在PREDIMED试验中，每天1次混合坚果可降低CVD 风险28%，再次为地中海饮食中坚果的心脏病保护作用提供了一级科学证据。大量摄入坚果不会促进体重增加，因为饱腹感增加和可供代谢的能量减少（部分坚果的脂肪因消化不全而在粪便中丢失）。

豆类在传统的地中海饮食中也起着核心作用，它们是植物蛋白、叶酸、镁和纤维的优良来源，与其他种子一样，它们富含多酚。豆类的消费与降低致命心血管疾病和CAD的风险有关，并且可以改善血糖、胆固醇、血压和体重。豆类和鱼一样，是红肉和加工肉的健康替代品。

在通常的饮食中，需要提及蛋白质的两个重要来源，即乳制品和鸡蛋。乳制品为饮食提供重要的营养，包括蛋白质、非钠矿物质、益生菌和维生素D。营养专家对乳制品在心血管疾病风险中的作用没有明确的共识。发酵低脂乳制品是乳制品的首选，如酸奶、凯尔菲酸奶、软奶酪，不鼓励黄油和硬奶酪，因为它们富含饱和脂肪和盐。

鸡蛋由有益营养成分组成，包括除矿物质（铀、磷、碘、锌）、维生素（A、D、B2、B12、烟酸）和类胡萝卜素（叶黄素、齐黄素）之外的所有必需氨基酸。虽然每个蛋黄含有约184mg的膳食胆固醇，但大量前瞻性队列研究提示，鸡蛋的摄入与血胆固醇无关，不会增加CVD风险。鸡蛋是允许在Pesco-地中海饮食中出现的，但最好每周不超过5个蛋黄（蛋清食用没有限制）。鸡蛋是红肉和加工肉的又一个满足和健康的替代物。

大麦、全燕麦、黑麦、玉米、小麦、糙米和藜麦等全谷物是传统地中海饮食中不可或缺的一部分。预煮意大利面或比萨饼应少量应用在Pesco-地中海饮食，但将谷类菜类混合在一起烹制非常健康，如西班牙海鲜饭。在低血糖指数饮食模式（如地中海饮食）的背景下，根据最近对RCTs的meta分析，面食不会对脂肪产生负面影响，甚至可能有助于减轻体重。最近两项大型意大利横截面研究的结果与RCT的研究结果一样。同样，没有证据表明食用意大利面会促进心肌危险因素。

关于精制大米，对美国3大人群进行分析发现，其消费量与CVD或CAD没有关联。而在亚洲人群中的分析则发现，白米消费与2型糖尿病风险增加有关，而在西方4个群体中则不高。这种地理上的差异带来的糖尿病风险差异可能与东西方烹饪方式差异有关，亚洲常食用单纯的白米饭，而西式烹饪则更热衷于菜饭混合。在地中海文化中，白米和面食一样，通常用香菜酱（包括EVOO、西红柿、其他蔬菜和芳香草药制成）调味，从而为这些淀粉性食物中添加有益健康的营养物质，从而进一步降低其血糖指数。

饮水也是地中海饮食的重要部分，该饮食方式中的水可以调味，但通常不会加糖。未加糖的茶和咖啡是富含抗氧化剂的非酒精饮料，与改善的CVD结果相关。如果喝酒，建议喝干红葡萄酒，理想的量是女性一杯（6盎司），男性每天1或2杯（6-12盎司），建议与膳食一起饮用。

间歇性禁食/限时饮食

与现代人不同，我们的祖先一年四季都无法获得充足的食物，他们没有一日三餐。相反，他们通常每天为狩猎和采集食物而斗争，人类不得已形成了应对食物匮乏的能力，在基因上对间歇性禁食作出反应。

限时饮食是1种间歇性禁食模式，是将每日能量摄入量限制在6-12小时的时间窗内的做法。已证明间歇性禁食可减少腹内脂肪组织和自由基生产，并改善葡萄糖代谢和减少全身炎症，可能减少糖尿病、心血管疾病、癌症和神经退行性疾病的风险。

经过12小时的禁食，胰岛素水平通常较低、糖原储存已经耗尽。在禁食状态下，身体开始从脂肪细胞中调动脂肪酸，代替葡萄糖作为代谢燃料燃烧。这提高了胰岛素敏感性。限时饮食的减肥效果比标准限制能量饮食更有效，即使在非肥胖者中，也能够增加心血管获益。禁食还可以降低血压和静息心率，并改善自主神经平衡与心率变异率。然而，关于限制进食的证据仍然是初步的，主要基于动物模型和人类的观察性研究。最流行的限时饮食形式包括每天吃2餐，并压缩能量消耗窗口。目前尚没有进行头对头的研究来评估最佳时间窗口，但16：8的禁食与进食比例是最流行的。

结论

千百年来，传统的地中海饮食主要以新鲜的食物为基础，如蔬菜、水果、坚果和橄榄油，以及来自海洋的鱼类。这种饮食方式赋予了一系列健康益处，特别是在长期心血管健康和长寿方面。Pesco-地中海饮食与每日限时饮食（窗口8-12h），并强调食用鱼类和海鲜作为动物蛋白的主要来源，被提出为理想的心脏保护饮食。

原文：O’Keefe JH, Torres-Acosta N, O’Keefe EL, et al. A Pesco-Mediterranean diet with intermittent fasting: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1484-1493.