痛风发作是怎样一种体验？

当夜幕降临，一只邪恶的魔鬼，眼睛大如铜铃，青面獠牙，鼻子喷火，晃动着细长的尾巴和弯钩般的爪，悄悄来到你的脚边。说时迟那时快，锋利的爪扎进皮肉，透着寒意的尖牙对准大脚趾第一个关节狠狠咬下，一次，两次……你猛然从噩梦中惊醒，却仿佛掉入另一个深渊。世界漆黑一片，却又红得好像着了火，魔鬼啃噬骨骼的声音越来越大，冷汗不断从额头滴落，疼痛让你失去理智，浑身颤抖，想站起来逃离和疯狂喊叫，却力不从心。被疼痛折磨了一夜，天边泛起鱼肚白，魔鬼狞笑着，如一阵风般离开，仍然红肿发热的大脚趾记录了这一切。

图1 痛风发作时犹如魔鬼的啃食

上面这张图片是西方人对痛风早期的认识，但痛风并不是洋病，我国古代就存在。在“痛风”这个词还没有出现之前，咱们老祖宗的《黄帝内经》中就记载了一种叫“痹征”的病征，之后又以 “历节病”或“白虎病”描述这一类疾病，有点被白虎撕咬和历劫般疼痛内味。到了元代，一代名医朱丹溪诞生，他在《格致余论》中写到“痛风论”，后世便沿用了这个疾病的名称。

痛风的人，毫无例外都有血尿酸代谢紊乱。人体中尿酸有2种存在形式，一种是溶解度大的尿酸盐离子，一种是溶解度小的尿酸盐结晶，当血尿酸超过在血液或组织液中的饱和度之后便以尿酸盐结晶的形式析出，沉积在关节局部，诱发炎症反应和组织破坏，这时痛风就发生了。这些炎症反应的发生与尿酸盐晶体析出后直接黏附、沉积，趋化中性粒细胞、巨噬细胞，细胞与尿酸盐相互作用释放各种炎症因子等相关[1]。除了关节，尿酸盐还会在血管、肾脏、骨等多部位沉积造成慢性炎症损伤[2]。

一般来说痛风发作指的是痛风性关节炎发作，痛风性关节炎有一些特点值得重视。痛风性关节炎多见于中青年男性，通常首发位置是第一跖趾关节，也就是大脚趾跟部。在踝部、膝部也很常见。诱因包括受凉、过度运动、进大量高嘌呤食物等。发作时关节处皮肤发红、皮温升高，犹如刀割样持续性疼痛。受累关节不能忍受触摸和按压，严重者影响行走或者无法活动。起病急骤，好像一阵风就把疼痛刮来了，通常在24小时内达到高峰。最常见的就是睡觉前还好好的，半夜突然被疼醒，关节处不能碰也不敢动。首次发作时通常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，如果不注意治疗，反复发作痛风则受累关节会逐渐增多，红肿及疼痛持续时间延长，2次关节炎发作间期缩短。如果痛风反复发作，尿酸盐结晶在关节处沉积会越来越多，最后会出现痛风石。大的痛风石使关节严重变形，破溃后可以形成瘘管，排出白色豆腐渣样物质[3]。痛风石有时还会造成神经压迫症状，瘘管形成容易使皮肤感染发生率增加[4]。

在明确诊断痛风急性发作后有一个治疗十分重要，不得不提，那就是抗炎镇痛治疗。建议尽早进行，减少患者痛苦和关节处炎症反应。推荐小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）进行足量、短疗程的治疗。秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎阵痛治疗的药物，早期通常推荐大剂量秋水仙碱的治疗直到出现呕吐、腹泻等不良反应为止。随着研究进展，目前认为和大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风发作同样有效，并且不良反应明显减少。推荐在痛风急性发作时，秋水仙碱先服用1mg，在1小时之后追加0.5mg，在12小时之后改为0.5mg一日1-2次。

NSAID类药物也是痛风发作的一线用药，目前有选择性环氧化酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂可以选择，如塞来昔布、美洛昔康等；传统的非选择性NSAID，如吲哚美辛、双氯芬酸等相比，COX-2抑制剂选择性抑制COX-2，能减少消化道出血的发生。

如果对秋水仙碱、NSAID不耐受、有禁忌或疗效不佳的患者，可以应用全身糖皮质激素治疗。对于痛风发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，也建议进行全身糖皮质激素的治疗，如口服强的松0.5mg/kg/d，连服3-5天。

大多数患者应用3种药物之一就可以止住疼痛，但是有一些情况严重，如疼痛视觉模拟评分≥7分、多关节炎或受累大关节≥2个，可以使用2种药物治疗。建议秋水仙碱和NSAID或秋水仙碱与口服糖皮质激素联用，不建议NSAID和糖皮质激素联用[5]。

除了急性发作期的抗炎镇痛治疗，痛风患者通常还需要降尿酸治疗。痛风患者建议血尿酸≥480μmol/l时起始降尿酸治疗，血尿酸最好控制在360μmol/l以下；如果合并痛风石、肾结石、高血压、糖尿病、血脂异常、心衰、缺血性心脏病、脑卒中等疾病之一，建议血尿酸≥420μmol/l时起始降尿酸治疗，血尿酸最好控制在300μmol/l以下[5]。建议在痛风急性发作完全缓解后2-4周开始降尿酸治疗，因为痛风发作未完全缓解时起始降尿酸药物可能会导致痛风的再次发作。而如果在服降尿酸药物期间痛风发作了，这个时候也可不停用降尿酸药物。

痛风患者降尿酸治疗的一线药物包括别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。

别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，能抑制尿酸生成，尤其适用于尿酸生成增加型的患者。对我们汉族人群而言，应用别嘌醇前建议进行HLA-B*5801基因检测，若此基因阳性，发生药物超敏反应风险极高，则不推荐使用。

非布司他是特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，此前因为价格高昂受众较少，目前已经进入医保变得亲民，并且对轻、中度肾功能不全者无需调整剂量，可用于别嘌醇过敏、别嘌醇不耐受或HLA-B*5801基因阳性的患者。

苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸的重吸收以促进尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少的痛风患者。因为通过肾脏及尿液排尿酸，因此对有肾结石的患者不推荐使用，在服用苯溴马隆的同时需要增加饮水、碱化尿液避免尿酸性肾结石的形成，碱化尿液可以口服碳酸氢钠、枸橼酸制剂等，维持尿pH值在6.2-6.9之间[5]。在应用降尿酸药物的过程中均需要注意检测肝肾功能、血尿酸、尿液pH值等，警惕药物不良反应的发生。

痛风发作究竟是一种怎样的体验呢？估计只有经历过的人才会懂，语言的描述都显得很苍白。痛风的发作和不良的生活习惯有着十分紧密的关系，也算是身体对平日生活放纵的警告。控制好体重、规律地运动，严格限制酒精、高嘌呤和高果糖的摄入，适当增加饮水，增加新鲜蔬菜的摄入。这是每一位血尿酸高和痛风的朋友应该遵守的。健康的生活方式说起来很简单，做起来却没有这么容易。将这些准则牢记在心，身体力行才能远离痛风这个小恶魔。

参考文献：

[1] Martillo MA, Nazzal L, Crittenden DB. The crystallization of monosodium urate．Curt Rheumatol Rep, 2014,16(2):400.

[2] Custafsson D, Unwin R. The pathophysiology of hyperuricemia and its possible relationship to cardiovascular disease，morbidity and mortality. BMC Nephrol，2013,14:164.

[3] 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组, 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志, 2017. 56(3): p. 235-248.

[4] Fernando Perez-Ruiz. Pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi in patients with gout. Uptodate. Last updated: Oct 23, 2020.

[5] 中华医学会内分泌学分会, 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）. 中华内分泌代谢杂志, 2020. 36(1): p. 1-13.