生酮饮食(KD)最初被认为是治疗顽固性癫痫的可行方法，而大量证据表明其在减肥、NAFLD、癌症、神经系统疾病和慢性疼痛等方面的应用越来越普及。然而， KD的适用范围尚在探索中，最近的一些文章提出了最新的KD禁忌症，都有啥呢？

减肥大法，KD来也

生酮饮食是一种饮食方法，深受广大减肥集美的欢迎，其特点是碳水化合物含量极低(占每日总热量摄入的5% - 10%，或每天20 - 50克)。但是，由于KD是以脂肪取代葡萄糖作为能量来源的方法，故凡是患有脂肪酸转运和氧化障碍疾病的人都不适合经受生酮大法的试炼。减肥还好说，大不了换种方法，可对于需要借助生酮饮食来治疗疾病的人来说，知道有哪些禁忌症并及时跟进，这就非常有必要了。生酮饮食主要分为以下两种[1]：

1.高脂生酮饮食（HFKD）

碳水化合物的摄入量小于50克/天，不限制脂肪和卡路里的摄入量。尽管最初这是用来治疗难治性癫痫发明的方法，但该方法目前却在减肥领域打出了一片江山。

2.极低卡路里生酮饮食（VLCKD）

极低卡路里KD (VLCKD)是极低卡路里饮食(VLCD)的一种，也称为蛋白质保留改良快速饮食(PSMF)，是从乳清、大豆、鸡蛋和青豆中提取的蛋白质为基础的代餐。 该方法的特征是极高的能量限制（每天400-800 kcal），但是，如果主要碳水化合物的摄入没有减少，则不一定能出现饥饿性酮症。欧洲食品安全局(EFSA)规定，当碳水化合物含量低于30-50克/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD为生酮型[2]。

小贴士：

酮症和饥饿性酮症：当胰岛素依赖型糖尿病人胰岛素治疗中断或剂量不足，非胰岛素依赖型糖尿病人遭受各种应激时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。饥饿性酮症是一种类似糖尿病酮症的相关症候群，和糖尿病酮症酸中毒相比，虽然两者都是酮症，但是饥饿性酮症特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。饭后一小时，尿中酮体基本消失。

碰到这些情况，选择KD有风险

肝衰竭

为避免发生肝性脑病，建议优先考虑植物和乳制品蛋白并减少动物（肉）蛋白的含量，即使存在肝硬化时也不减少总蛋白摄入量[3]。

慢性肾病

肾功能衰竭且重度肥胖的患者不建议使用KD，因为该方法相对过量的蛋白可能会危害肾脏。而轻度肾功能不全的患者则可以在专家指导下进行KD疗法。此外，不同来源的蛋白质会影响疗效，与红肉来源的蛋白相比，其他蛋白质来源（鱼，蛋和奶制品）的毒性较小[4]，其中植物来源的蛋白质甚至可能起到保护作用。

1型糖尿病

1型糖尿病可能是KD的最恰当的禁忌症，因为该疾病使酮症酸中毒和低血糖症的风险增加。但是，患有1型糖尿病且超重的情况越来越普遍。在专业卫生人员的指导下，可以针对个体情况，在连续血糖监测的前提下，适当进行高脂生酮饮食，以达到最佳疗效。

联用SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂通过抑制肾内钠和葡萄糖的再摄取而增加尿中葡萄糖的排泄，可以缓解高血糖症，但同时也促进了脂肪分解和生酮作用[5]，强烈建议在使用此类药物时不要进行任何种类的KD疗法。

怀孕和哺乳期

孕妇和哺乳期妇女不建议使用KD疗法, 可能会导致泌乳性酮症酸中毒[6]。

心衰、近期中风或心梗

目前建议对心力衰竭NYHA III-IV患者避免诱导营养性酮症。近期中风或心梗不建议使用KD。

呼吸衰竭

虽然先前有文章报道VLCKD共改善了22名受试者的呼吸衰竭[7]，但由于样本量太小，且结果并未得到重复性验证，所以目前的证据尚不足以确定呼吸衰竭患者是否可以安全地使用KD疗法。

恶性肿瘤

当前的临床证据表明HFKD对黑素瘤和肾癌的结果有不利影响。对于其他恶性肿瘤，不建议使用VLCKD疗法[8]。

罕见疾病

肉碱缺乏症、肉碱棕榈酰转移酶缺乏症、肉碱-乙酰肉碱转位酶缺乏症、线粒体脂肪酸酶氧化障碍和丙酮酸羧化酶缺乏症患者会出现生酮障碍，以上疾病是绝对的KD禁忌症。

此外，急性间歇性卟啉症患者应避免使用KD疗法，因为缺乏碳水化合物是导致病情更严重。

择期手术或侵入性手术

建议在择期手术48小时内和围手术期避免酮症，因为人体可能会产生围手术期应激性高血糖反应，会增加酮症酸中毒的风险。然而，与禁食相关围手术期酮症似乎不会增加酸中毒的风险。

血清尿酸增高，血脂异常

为了减肥而使用KD疗法的人中会经常出现血清尿酸增高，血脂异常，如果该情况不断加剧，那么应该先治疗高尿酸血症和血脂异常，KD疗法要暂时刹车。

衰弱的老年患者，精神障碍和药物滥用史

给虚弱和/或老年人进行KD疗法是不可取的。有三方面原因。首先，KD会导致排尿增加，可能导致低血压和脱水，从而增加跌倒的风险；第二，导致心律失常和维生素缺乏；第三，使得活动受限的老年人患褥疮的风险增加。

严重的精神疾病，类似于认知能力受损和衰老，会使患者依从性变差，除非得到适当的协助和监测，否则应避免使用VLCKD。

在某些情况下，滥用酒精和某些物质会增加代谢性酸中毒的风险。同时使用KD疗法会加剧风险，因此不建议有酗酒和药物滥用史的人使用该疗法。

写在最后

总的来说，因为生酮饮食的功效相当于药理干预，所以该疗法存在着副作用。那么，医生们在开这种处方的同时需要对个体情况进行精准且动态的评估，同时进行谨慎而全面的护理，才能针对个体特点达到最佳疗效。

参考文献：

1.Watanabe M, Tuccinardi D, et al. Scientific evidence underlying contraindications to the ketogenic diet: An update. Obes Rev. 2020 Oct;21(10):e13053.

2.Terzikhan N, Doets EL, Vonk N-SM. Extensive literature search and review as preparatory work for the evaluation of the essential composition of total diet replacement products for weight control. EFSA Supporting Publications. 2015:EN-590.

3.European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol. 2019; 70:172-193.

4.Lew QJ, Jafar TH, et al. Red meat intake and risk of ESRD. J am Soc Nephrol. 2017;28(1):304-312.

5.Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a predictable, detectable, and preventable safety concern with SGLT2 inhibitors. Diabetes Care. 2015;38(9):1638-1642.

6.Al Alawi AM, Falhammar H. Lactation ketoacidosis: case presentation and literature review. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr-2017.

7.Kwan R, Mir MA. Beneficial effects of dietary carbohydrate restriction in chronic cor pulmonale. Am J Med. 1987;82(4):751-758.

8.Weber DD, Aminazdeh-Gohari S, Kofler B. Ketogenic diet in cancer therapy. Aging (Albany NY). 2018;10(2):164-165.