急性白血病的另外一种急症——白细胞瘀滞症

急性白血病是儿童期最常见的恶性肿瘤，某一天某个细胞刚好发生了赋予其无限增殖能力的染色体畸变，从此之后这个细胞不断增殖。前期柯普讲过，白血病细胞一般没有什么战斗力，但过度增殖的白血病细胞占领了骨髓腔，正常的造血干细胞无处容身从而失去造血能力，这才是急性白血病致命的根本原因。

除了占领骨髓腔排挤正常造血干细胞，有时候血液中过多的白血病细胞还会堵塞交通，带来另外一种致命性急症——白血病细胞瘀滞症。

为什么会出现白血病细胞瘀滞？

（1）虽然是恶性肿瘤，但白血病细胞本质上还是病态的白细胞。血液里面的白细胞、红细胞、血小板等细胞成分悬浮在血浆中，随循环川流不息。虽然血细胞需要用显微镜才能看到，但在微观的世界里，它们已经是庞然大物了。血细胞里面，血小板最小，红细胞次之，白细胞体积最大。在白细胞成熟过程中，幼稚的白细胞体积又最大，成熟后体积变小。急性白血病的肿瘤细胞由于染色体/基因的异常，不能正常发育成熟，停留在幼稚阶段，所以它们的体积比相同系列的正常成熟白细胞更显得庞大。

（2）白细胞当然有细胞膜。前期柯普也介绍过，细胞膜具有一定的流动性，这样使得血液里面的细胞尤其是白细胞和红细胞可以“变形”，即使在通道比较窄时也可以“挤”过去。但是，白血病细胞毕竟不是正常的细胞，研究已经发现，有部分白血病细胞的变形能力变差，“刚性”增加，不容易变形，通道变窄时就可能会被卡住。正所谓，变通变通，不变则难通！

（3）正常的白细胞会在细胞膜表面表达各种粘附分子受体，白血病细胞也不例外。这些受体会被血管壁的内皮细胞分泌的另外一些分子“勾引”，生理状态下，一部分白细胞就这样被挽留在血管壁附近，在这里随时可接收到血管外传来的信号，跨过血管壁奔赴感染的战场。白血病细胞虽然没有这些奔赴战场杀菌的生理功能，但这份“热闹”还是爱凑的，过多的白血病细胞聚集在血管壁附近，会妨碍血流的通过。

以上三方面因素对血流保持畅通显然不利。白血病细胞数量不太多时，问题还不大，但如果白血病细胞太多，聚积的细胞堵塞小血管，这种情况就叫白血病细胞瘀滞症，是急性白血病另外一种令血液科医生胆战心惊的急症。

高白细胞血症与白血病细胞瘀滞症

白血病细胞过多有可能会导致瘀滞。多少才算过多？目前没有严格的规定，一般认为外周血白血病>100×109/L即属高白细胞血症（hyperleucocytosis），也有将>200×109/L作为标准的。起病时白细胞计数与患儿的年龄、白血病品种、基因异常等等有关，一般婴儿期和大儿童期、急淋白血病里面的T细胞白血病和急性髓系白血病里面的M5（急性单核细胞白血病）容易在初诊时出现高白细胞血症。

显然，高白细胞血症不等于白血病细胞瘀滞症（leucostasis）。后者不但需要白细胞计数很高，还要出现血管堵塞的表现，包括症状和影像检查改变。

白血病细胞瘀滞最常影响的自然是那些血管丰富的器官——脑、肺、肾脏。脑血管堵塞导致支配部位的脑缺血，病人会出现视觉障碍、头痛，严重的会出现神志改变。仅仅堵塞血管时脑症状还不至于太严重，治疗开始后，血管再通时继发的脑出血才要命！肺部小血管堵塞以及白血病细胞浸润肺泡间质，会导致病人严重缺氧，出现气促、发绀。一旦肾脏小血管堵塞，肾功能受到影响，发生肿瘤溶解综合征的风险就急剧升高了。

白血病细胞瘀滞症的防治

白血病细胞瘀滞症是急性白血病的危急重症，在初诊发现白细胞过高时就需要紧急启动防治措施。

（1）大量水化是非常必要的。水化的目的有二：首先，需要保证血液不因浓缩而进一步增加粘稠度，水分的补充宁多勿少；其次，高白细胞血症本身就意味着肿瘤负荷大，出现肿瘤溶解综合征的风险增加，前期科普介绍过，水化是预防肿瘤溶解综合征的基础！

（2）尽快降低血液中的白细胞数量，减少小血管堵塞的风险。以前流行用白细胞分离的办法，用机器将血液里面的白细胞分离出去。近年多数研究显示，这种方法风险相对大、费用高，并且效果也不是很好，故在儿童患者已逐渐少用。目前多数采用低剂量化疗降低白血病细胞，对急淋患儿可以用羟基脲、泼尼松等，对急性髓系白血病则可用羟基脲、小剂量阿糖胞苷。这种化疗措施只是应急性的，不是正规化疗的范畴，有可能会影响敏感度的判断。所以，一般是在白细胞降低到安全水平之后就暂停化疗，等白细胞继续降低又开始回升时（说明此时化疗药效应已经消失）再重新开始正规化疗。

（3）急性白血病初诊时，病人一般会有贫血和血小板降低。在白细胞很高的情况下，输红细胞需要谨慎。因为输入红细胞会增加血液的粘稠度，容易触发白细胞瘀滞症。此时病人的贫血一般采取能忍即忍的态度，待白细胞降低了再输红细胞。输血小板则反过来，需要更加积极，因为输血小板不会明显增加血液粘稠度，并且血小板降低会加重小血管堵塞再通后出血，是白血病细胞瘀滞症的致命风险因素之一。

白血病细胞瘀滞时的两难局面

患者在诊断急性白血病时，如果已经出现了严重的高白细胞血症，这个时候我们将面临两个两难的问题。

如果只是白细胞很高，血管尚未堵塞（也就是还没发生瘀滞），快速降低白细胞将可预防白血病细胞瘀滞症的发生。但一旦血管已经出现堵塞，情况就不同了。前面提到，在脑血管被堵塞住的时候，相应的脑组织只是缺氧缺血，症状还不太严重。一旦采取措施降低白细胞，小血管再通，这个时候将出现血管再通后的脑出血。颅内容积有限，脑出血会导致脑疝形成，这可是致命的！治疗，有可能因脑出血加快病人的死亡；不治疗，结局肯定是死亡。这种情况，医生一般会详细告知病情，会在做足辅助措施的同时开始治疗的。搏一搏，说不定单车变摩托！

另一个问题，白细胞很高意味着肿瘤负荷很大，治疗时大量白血病细胞破坏，肿瘤溶解综合征的风险就很高。同样，前有虎后有狼，踌躇不前等死亡。白血病细胞不会因为你不招惹它们就停止增殖的。大量水化的前提下还只能硬着头皮上化疗，当然，如果有条件能够用上拉布立酶预防肿瘤溶解综合征就更完美。

柯普至此，我们介绍了急性白血病有可能面临的三种急症——急性早幼粒细胞白血病的出凝血紊乱（见2021年2月3日《一周定生死！来势汹汹但只有“一板斧”的急性早幼粒白血病》）、肿瘤溶解综合征（见2021年5月13日《令肿瘤科医生胆战心惊的“溶癌综合征”（一）》）和白血病细胞瘀滞症。虽然这些急症在儿童急性白血病并不是十分常见，但一旦出现，保证医生比病人和家属还紧张！幸好这些急症都是在诊断白血病初期的时候出现，冲过去，后面就好办了。总体而言，儿童急性白血病预后还是不错的，大多数患儿最终可以治愈。