白血病是怎么发生的？（二）

白血病，又称血癌，属于癌症的一种。恶性肿瘤也俗称癌症，所以下面的介绍有时候会混用。前文介绍了正常细胞平时是如何“工作”的，以及细胞的复制和增殖。正常细胞的恶变，就发生在DNA复制/修复和染色体装配阶段。

细胞恶变，实质上就是细胞的DNA/染色体装配出错。

遗传信息是由DNA上的核苷酸（碱基）次序承载的，在决定某个蛋白质氨基酸序列的DNA片段里面，每三个碱基序列编码一个氨基酸，如果其中一个碱基出现了改变，那么新编码的氨基酸就不是原来那个氨基酸了，相应的，蛋白质也可能不是原来那个蛋白质了。如果一个或多个碱基漏掉没有复制上，后面的碱基前移，座位更是乱套。所以，碱基序列的突变可能会使蛋白质的合成出现问题及后续细胞生长调控紊乱，尤其是在突变涉及到致癌基因激活或抑癌基因失活的情况下。

平常状态，细胞核里面DNA以染色质形式存在，在细胞分裂时才形成染色体以便被拖到两边分家。两套DNA合成之后，需要合理有序地绕在组蛋白分子上并折叠、组装成染色体。在此过程中，如果发生“搭错线”，某一段DNA搭上了不该搭的地方，问题就严重了。现在诊断和治疗白血病时，一般都需要进行多种融合基因的检查，这些融合基因就是染色质“搭错线”的产物。

导致装配出错的致癌因素

新冠病毒侵入人体导致新冠肺炎，新冠病毒就是肺炎的病因，简单明了。癌症病因却没有那么单纯，癌症是多种因素相互作用导致正常细胞恶变的结果。很多时候，我们只能说某种因素跟某种癌症有关，而不是说它就是这种癌症的病因。与癌症有关的因素实在太多了！

①化学致癌物，比如亚硝胺类、芳香类化合物、黄曲霉毒素等等。化学致癌物或其代谢产物可以共价键结合DNA等，改变核苷酸结构和引起染色体畸变，从而导致细胞癌变。

②放射线损伤，高能射线可直接作用于大分子使化学键断裂而变性，也可电离水分子产生自由基进而破坏正常大分子的结构，这些直接或间接的作用导致DNA单链断裂及碱基结构改变，影响结构基因的正常排列或造成基因片段丢失或重排，引致癌症。

③紫外线可使皮肤细胞DNA形成嘧啶二聚体，如果机体不能有效清除这种二聚体则导致基因结构改变、DNA复制错误。

④致癌病毒的基因组可与细胞DNA发生整合，干扰宿主细胞分化和分裂，或者病毒编码的蛋白质干扰了宿主细胞的生长调控。多种慢性病毒感染与肿瘤相关，比如EBV与鼻咽癌、淋巴瘤，HBV与肝癌，HPV与宫颈癌等等。

遗传背景与癌症

除了少数几种肿瘤（视网膜母细胞瘤、Wilm氏瘤和神经母细胞瘤）或肿瘤综合征（家族性结肠息肉、Gardner综合征）符合孟德尔遗传规律外，绝大多数肿瘤没有明确的遗传性，但多数会有遗传易感性的倾向。这种遗传易感性首先表现在多种肿瘤好发于某些种族，比如广东人的鼻咽癌发病率远高于其他人群，松果体瘤在日本人的发病率又最高，等等。此外，多种肿瘤的发病有家族聚集的现象。

遗传因素在肿瘤发病中的作用机制现在多数还不明确。有一种“二次打击”的学说，认为第一次基因突变往往发生于生殖细胞时期（即胚系突变），导致肿瘤易感性升高，但不足以发生肿瘤。后来又发生了第二次突变/染色体异常（体系突变），导致肿瘤的发生。

DNA/染色体错配的后果

我们生活的世界充满着“致癌因素”，身体里面因细胞更替一直进行着大量的DAN复制和细胞分裂，DNA/染色体的错配就难以避免。为什么我们却不容易得癌症？

错配其实是大量存在的，但要形成肿瘤，得满足两个条件：一是在关键的地方出错，比如调控细胞增殖或者凋亡的区域，比如致癌基因的激活或抑癌基因的失活，或者“搭错线”形成的融合基因具有促进细胞增殖、抑制凋亡或阻止正常分化的功能；二是这种出错不能惊动免疫系统，至少不要在细胞表面表达免疫原性很强的标志。细胞围墙外面有免疫系统“警察”——淋巴细胞在巡弋，机体的免疫监视一直都存在，细胞膜上过于醒目的异常标志会惹来“警察”的关注，从而招来“杀身之祸”。只有闷声才能发大财这个道理放诸四海而皆准！

绝大多数的错配都不能满足这两个条件，要么就是虽然错了但没有能力兴起什么风浪，要么就是刚刚“变坏”还未成气候就被“警察”逮住消灭了。只有极少数的DNA/染色体错配既可以持续刺激细胞增殖（肿瘤的“干细胞性”），同时又能逃避免疫监视而发展壮大。

常在河边走，哪能不湿鞋！

前文讲过，携带遗传信息的DNA躲在细胞核里面，受到严密保护。在细胞增殖时染色体双螺旋结构会打开并进行复制，最后染色质会组合装配成染色体，这个时候也是“司令”最脆弱的时候，更容易受到致癌因素的攻击。另一方面，细胞更替快的组织，比如各种黏膜上皮组织以及造血器官，每时每刻都在进行DNA的复制和装配，在致癌因素作用下发生错配的可能性就更大，所以这些组织是癌症最好发的部位，比如胃癌、肠癌、白血病等等。

虽然儿童的恶性肿瘤发生率总体低于成人，但急性白血病尤其是急性淋巴细胞白血病是儿童期最常见的肿瘤类型，这与成人癌症以上皮来源的组织如肺癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌等等为主有所不同。为什么会有这种差异呢？看过前期柯普的朋友应该明白，儿童期是免疫系统发育的关键时期，淋巴细胞增殖远比成人活跃，淋巴细胞恶变的可能就比成人多了。毕竟，做得多自然就可能错得多嘛！

但总体而言，癌症的特点还是年纪越大发病率就越高。癌症的发生是多因素、多次打击造成的，在这个充满致癌因素的世界生活得越久，遭受的致癌打击越多，肿瘤发病率自然就越高了。

还是那句话——常在河边走，哪能不湿鞋！

从整个社会角度看，随着人均寿命的延长，人们累积承受的致癌因素攻击肯定越来越多，癌症发生率越来越高是不可避免的现象。对这些致癌因素，我们能够避免的尽量避免，但纵使万分小心也不能百分百躲开罹患癌症的风险。与其小心翼翼地活得提心吊胆，不如豁达一点，以乐观的心态经营好自己的健康人生。