文 | 柯志勇

图 | 来源网络

瑶瑶2岁了，原本一直健康可爱，但最近一家人都是在焦虑度日：孩子发烧已经大半个月了，老查不出原因。

抽血检查已经做过很多次了，白细胞和C反应蛋白升高，一开始医生怀疑细菌感染，但轮换用了好几种抗生素都没有效果。

拍了肺部CT，做了腹部B超，都没有发现明显的异常。

甚至骨穿都做了，排除了白血病。

但每天仍然“热情高涨”！这不，最近三天胸腹部还出现了稀稀落落的皮疹，烧得高时就长出来，烧退了也跟着消退。管床的医生初步考虑是幼年型特发性关节炎，说是以前所称的儿童类风湿，但爷爷奶奶不放心，就找过来咨询了。

他们最大的疑问就是——小孩没有说关节痛，关节也不红不肿，凭什么说是“关节炎”？类风湿不是成年人才有吗？怎么小孩也会得这个病？

幼年型特发性关节炎是儿童期常见的一组免疫性疾病

幼年型特发性关节炎（JIA）的命名和分型其实一直都是很混乱的，以前曾叫儿童型类风湿性关节炎、幼年型慢性关节炎，但这些名称所指又不是完全一样。目前比较主流的看法是，发病年龄在16周岁以下、关节症状持续超过6周同时排除了系统性红斑狼疮、感染性关节炎、白血病等等关节病变，这样才能诊断JIA。

还有一种以发热、皮疹、肝脾肿大为特征而关节症状不明显的疾病，旧称变应性亚败血症（学医的朋友可以通过名称想象它的发病机制和临床表现——变应性-亚-败血症）或still病，也属于JIA的一种特殊类型——全身型。

JIA其实在儿童期并不是罕见病，患病率约每千儿童有一个JIA患者。JIA很少会致命，但如果没有规范的治疗会因关节损毁而导致残疾，或者因眼部并发症失明，是儿童残疾的一个重要原因。

JIA的临床分型

JIA跟成人的类风湿性关节炎不同，里面又分多种亚型。现有几套分型标准：美国风湿学院（ACR）、欧洲抗风湿联盟（ELAR）和国际风湿病联盟（ILAR）。

JIA本质上不是单一的一种疾病，而是多种不同的以关节受累为主、涉及免疫和炎症的疾病群，分型的混乱也给临床研究带来了一些困难，因此，大势所趋逐渐向ILAR靠拢。按ILAR标准，JIA分为以下类型：

• 全身型以发烧、皮疹、肝脾淋巴结肿大肿大、浆膜炎为主，关节炎症状可以在起病时即出现，也可以迟至数年后才出现；

• 少关节型者起病6个月内最多只累及4个关节，如果以后一直保持少于4个关节为持续性，以后病情进展累及5个或以上关节的为进展性；

• 多关节型是发病6个月内就累及5个或以上的关节，又按类风湿因子（RF）是否阳性分为RF(+)和RF(-)两个亚型，前者实际上就是儿童期起病的成人型类风湿关节炎；

• 同时存在关节炎和银屑病的为银屑病关节炎，皮肤病变没有出现之前诊断存在困难，需要结合家族史和指/趾表现来判断；

• 附着点炎型以跟腱和脚板的趾骨区附着点炎为特征，跟强直性脊柱炎有一定关系；

• 未分类关节炎则是个垃圾桶，几个分型都有很多排除条件的，满足不了前面条件的或者是同时满足好几个条件扯不清该属哪个类型的都扫入这个“未分类”型垃圾桶了。

在西方国家，少关节型是最常见的类型；在哥斯达黎加、印度、新西兰和南非，多关节型为最常见；在亚洲，全身型则是最主要的。

那么，如果确定瑶瑶患的是JIA，属于哪种类型呢？

全身型。如果没有规范治疗，关节炎很可能早晚会来“陪”她的。

JIA是如何发病的？

从JIA的分型就可以预测到，JIA的发病机制将纷繁复杂，每个患儿起病原因各有不同。但万变不离其宗，有一点是比较明确的，就是遗传易感的基础上加上外界的触发因素诱发了疾病。

JIA不是遗传病，但确确实实跟遗传有关。研究发现，某个患儿得了JIA，ta的兄弟姐妹将有4%的可能性也患JIA；如果是同卵双生的同胞，患病的可能性增加到44%。与普通人群JIA患病率千分之一比较，同胞患病率明显增加了，说明遗传在JIA起病中起了很重要的作用。

目前已经证实某些HLA（人类白细胞抗原）多态性跟JIA发病有关。HLA基因群在6号染色体上的MHC区，具有高度多态性。HLA DRB1:01、DRB1:08、DRB1:11、DRB1:13、DPB1:02、DQB1:04促进JIA发病，而HLA DRB1:04、DRB1:07、DRB1:15则有利于阻止JIA发病，但这些多态性是如何影响免疫系统而参与JIA发病仍不是很清楚。

当然，遗传因素只是使患儿容易得病，是否发病还需要一个触发因素。这些触发因素包括：

① 病毒感染，如细小病毒B19、风疹、EBV等；

② 细胞活动时暴露的隐蔽抗原或蛋白质修饰产生的新抗原；

③ T细胞对细菌或分枝杆菌热休克蛋白活性增强……

触发免疫紊乱不一定发生在关节处，但这些细胞膜带有活化分子的T细胞会迁移进入关节，激活“本地”的免疫细胞如单核巨噬细胞、淋巴细胞等等，导致局部炎症。关节滑膜的炎症表现为渗出、水肿、增生，可有血管翳形成和局部软骨、骨质侵蚀。

全身型JIA与其它类型相比，更加像自身炎症性疾病而不是自身免疫性疾病。局部的关节损害主要跟肿瘤坏死因子ɑ有关，而发热、C反应蛋白升高等全身炎症反应则由IL-1、IL-6引起。

JIA有哪些临床表现？

顾名思义，幼年型特发性关节炎的首要症状就是“关节炎”，关节出现痛、肿胀、活动范围受限，发作时局部有温热感，但皮肤不会发红（这是跟化脓性关节炎区别的一个线索），大儿童可能有关节晨僵的现象。X光平片检查可以发现关节面损害、关节腔变窄，甚至是关节融合，但出现这些特征已经是晚期表现了。对关节病变来说，影像检查以磁共振（MRI）检查较为敏感，早期即可发现关节软组织肿胀、关节周围骨髓水肿。

全身型的患儿突出的症状为发热，多数会伴有特征性的皮疹。皮疹为2~5mm大小的不规则橙红色斑疹，分布以躯干和四肢近为主，不痒，发热时出现、随热退而减轻或消失。

有JIA就诊体验的家长们可能会有这样的经历：医生会让小朋友去看眼科。来看“风湿”为什么要到眼科去呢？

少数JIA患儿确实会伴有眼葡萄膜炎/虹膜睫状体炎的，尤其是ANA(+)的少关节型JIA更容易出现。出现眼科并发症需要及时治疗，否则影响到视力就悲剧了。

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