22岁的壮小伙，五一出游后发烧、一侧肢体偏瘫

五一值班在急诊碰到一个22岁的壮小伙，五一出去旅游，然后开始发热，体温最高39度，伴寒战，没有咳嗽咳痰、腹痛腹泻、恶心呕吐，没有头疼、头晕、意识丧失等症状。到发热门诊筛查了新冠病毒、流感病毒，都是阴性。胸片、胸部ct正常。血常规白细胞正常，c反应蛋白升高。用了退烧药对症治疗，嘱回家观察。

第二天早上突然出现左侧肢体偏瘫，伴左侧肢体疼痛。再次来急诊就诊，身上散在多处暗红色皮疹，查凝血指标发现d-dimer明显升高（一种血栓形成的标记物），结合症状和体征，考虑出现栓塞可能。

感染性心内膜炎皮肤损害

心脏听诊发现杂音，做心脏彩超发现二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣瓣叶边缘可见赘生物。ct提示少量脑出血，脑核磁提示多发脑栓塞。结合发热、皮肤损害、化验检查，诊断感染性心内膜炎。

抽取血培养，并予经验性抗生素治疗。血培养24小时报阳：革兰氏阳性球菌。予万古霉素抗感染治疗，并再次留取血培养。两次血培养均报阳球，最终培养结果均为金黄色葡萄球菌。

血培养提示金黄色葡萄球菌

据家属说患者没有什么不良生活习惯，平时身体很好，基本不生病，并且体力也很好，打球跑步不会觉得胸闷、憋气，说明小伙子的免疫力正常，心肺功能也不错。那他为什么会得感染性心内膜炎呢？

感染性心内膜炎皮肤损害

再问病史，患者四年前体检发现心脏杂音，但未进一步治疗，结合心脏彩超的结果：二尖瓣脱垂！二尖瓣大量反流，左心室明显增大。患者说甲沟炎病史数年，曾反复发作，未正规治疗，本次出去旅游导致甲沟炎再次发作，右脚大拇趾疼痛明显，查体见右脚大拇趾红肿。近期没有拔牙及其他血管内操作史。

甲沟炎图片来源于网络

俗话说苍蝇不叮无缝的蛋，感染性心内膜炎发生率并不高，但在合并心脏病变时发生率明显增加，比如有室间隔缺损、人工瓣膜置换、瓣膜返流或狭窄，此时若进行拔牙、皮肤出现化脓性感染或血管内操作等情况时，细菌入血，细菌更容易定植在心脏瓣膜处定植并不断繁殖增多，形成赘生物，从而出现感染性心内膜炎。细菌赘生物可逐渐长大，若赘生物脱落，即可随血流进入血管，形成栓塞，最常见的是菌栓脱落进入大脑，形成脑栓塞。本病例就是赘生物脱落形成多发脑栓塞、合并脑出血、皮肤的皮疹也是菌栓栓塞皮肤血管所致。

脑MRI提示多发脑栓塞

如果存在心脏结构病变或心脏瓣膜术后，在进行拔牙、皮肤黏膜出现感染、破溃或进行血管内操作等有创治疗时，一定要评估感染性心内膜炎风险，必要时积极使用抗生素预防。同时要保持良好的口腔卫生，避免牙龈炎。#北大国际医生说##清风计划##健康#