药店注意！医保监管，更严了

9月6日，国家医保局发布通知，规范医保经办机构医疗保障稽核工作，研究起草了《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），向社会公开征求意见。

联合检查，智能监管

《征求意见稿》中的医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。

要求经办机构充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。

《征求意见稿》明确，医疗保障稽核工作由县级以上医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体实施。

省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。

医疗保障部门应当提高信息化应用水平，逐步完善具有智能审核、稽核监控、数据分析、统计汇总、疑点跟踪等功能的信息系统。

充分利用智能化信息技术采集稽核信息，配备开展稽核工作的必需设备、车辆，包括但不限于生物识别等智能工具、摄像摄影、录音器材、记录仪等设备。

多种稽核方式可联合采用

《征求意见稿》规定，经办机构实施医疗保障稽核，可通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；

对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；

采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料。

此外，依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；

督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。

《征求意见稿》明确，医疗保障稽核类型主要包括：医疗保障稽核类型主要包括：日常稽核、专项稽核以及重点稽核。

日常稽核。经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；

对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。

专项稽核。根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。

重点稽核。经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。

另外，医疗保障稽核方式主要包括：

网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。

实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。

书面方式：要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。

问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。

此外， 实施稽核时，经办机构根据实际稽核需要，报请医疗保障行政部门及时将有关数据与公安、人社、民政、卫健、税务、司法等部门相关业务信息系统进行共享，实行大数据分析比对。

为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。

被稽核对象应当积极配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。

通过实地、书面、问询方式稽核时，稽核人员应当制作医疗保障检查记录，将稽核内容和重要事项予以记录和摘录，并由被稽核对象签名或盖章确认。

拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。需留存现场证据的，稽核人员应进行照相、录音或录像。

通过网络稽核时，稽核人员应保留监控审核规则、疑点信息、反馈情况、核实论证、问题确认与排除、问题处置等环节信息作为检查记录。需生成制式文书的，按照实地稽核文书格式编制。

定点医药机构违约，后果严重

此外，《征求意见稿》指出，经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停或不予拨付费用;

（三）不予支付或追回已支付的医保费用;

（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

（六）中止或解除医保协议。

涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

此外，经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。

（一）以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；

（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；

（四）其他超出经办机构稽核管理权限的。

在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。

被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；

涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。

经办机构根据协议约定报同级医疗保障行政部门同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。

《征求意见稿》还指出，稽核结果计入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。

经办机构应当汇总稽核情况并报告医疗保障行政部门，可以通过网站等渠道通报典型案例，接受社会监督。

医保基金监管更严了

实际上，在《征求意见稿》发布的同一天。国家医保局召开全国医保基金监管电视电话会议，贯彻落实党中央、国务院决策部署，深刻反思国务院大督查发现的河北成安骗保案件教训，分析研判当前基金监管工作形势，部署推进下一步整改落实举措和基金监管重点工作。

会议强调，近期曝光的河北省邯郸市成安县某乡镇卫生院虚假住院骗取医保基金案件再次表明，欺诈骗保形势依然严峻，监管总体形势不容乐观，部分地区特别是一些基层的监管责任尚未压实，监管能力有待提升，“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管环境有待形成。各地要深刻反思欺诈骗保案件屡禁不止的深层次原因，切实履行监管责任，举一反三，加强全覆盖式的监督检查，切实堵塞监管漏洞，守护好人民群众的“看病钱”。

结合会议内容来看，医保基金监管一直是医保局关注的重点之一，医保局的近期动作也表明，医保基金监管被提升至一个新的高度，今后，医保基金监管要更严格了。

另外，会议要求，各地医保部门要聚焦重点难点，全力做好2021年全年工作：

一是要限时完成群众来信来访举报线索的查办工作，充分重视、发挥和运用社会监督作用。

二是要按期完成监督检查全覆盖目标任务，综合运用多种方式对辖区内每家定点医药机构开展“体检”，确保监管无死角。

三是要联合公安部门、卫健部门，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”三假问题，加强案件线索移送工作，建立联合挂牌督办机制，严查一批大案要案，严肃惩处一批违法犯罪嫌疑人。

四是要全面落实全国基本医保基金审计整改任务，以审计整改为契机，建立健全长效监管机制。

五是要常态化加强宣传曝光，及时向社会公布查处的典型案例，形成广泛警示和震慑。六是要强化执法能力建设，规范基金行政执法行为，推动基金监管专职执法体系建设。

近年来，特慢病药店更受重视，尤其是在全国各地“双通道”药品管理开始落地之后，医保基金对定点药店有了一定的倾斜，医保基金监管将更严格也是必然的趋势。