脑瘫痉挛肌肌力训练也应重视

临床我们观察到，不能独站、独走或行走明显姿势异常的脑瘫中，包括痉挛肌在内的肌力不足常常是主要问题所在，如几个3-4岁痉挛型双下肢瘫的孩子，跟腱已挛缩，小腿前后肌力均是0或1级，小腿后侧的痉挛肌也已瘫痪；一个4岁孩子，可独走但呈淌水状，抬不起脚，经常被绊倒，蹲下困难，蹲下起不来，没有尖足、剪刀步，从表现上首先应考虑的是肌病等，体检足背屈快慢角均95度，跟腱有挛缩，小腿前、后及大腿前侧肌力甚差，肌电图未见异常，复习病史，2岁多可走，有尖足，一直进行蹲斜坡治疗，未进行其他功能训练，孩子是脑瘫，目前状况是肌力差及跟腱挛缩所致。

为确定痉挛型脑瘫肌肉痉挛、肌力和大动功能之间的关系。美国学者对97例能够独走或借助辅助器械行走，但姿势异常的痉挛型双瘫进行研究，平均年龄9.11±4.8岁。使用KinCom测力仪测试髋内收肌、膝屈肌和踝跖屈肌的肌肉痉挛；测试髋外展肌和内收肌、膝伸肌和屈肌、踝背屈肌和跖屈肌的肌力。用现代仪器进行步态分析、测量大运动功能。结果表明，在痉挛型双瘫患者中，主要是肌力导致了步态和大运动功能的异常。肌力影响了高达69%的大运动功能测试量表GMFM-66差异，而肌肉痉挛只影响了最高8%的大运动功能测试量表GMFM行走、跑步和跳动变量差异。前瞻性逐步线性多项回归分析显示，首先是髋外展肌肌力，其次是踝跖屈肌和膝屈肌肌力影响了大运动功能；具体是髋外展肌、踝背屈肌肌力影响了步速中的36%。踝背屈肌、膝伸肌和髋外展肌肌力影响了步长的47%。踝跖屈肌肌力影响了步调中的32%。

可见增强痉挛型双瘫患者髋外展肌、踝跖屈肌、踝背屈肌、膝屈肌、膝伸肌肌力训练是非常重要的。我们知道在双瘫中踝跖屈肌、膝屈肌通常是痉挛肌群，提示对痉挛肌群的肌力训练也应重视。多年来不少人将肌肉痉挛认为是脑瘫的主要异常，认为如果减轻肌肉痉挛，可能会自动改善功能；肌力，尤其是痉挛肌群的肌力，并非是脑瘫的治疗重点，甚至认为痉挛肌肉已经活动过度，如果再增强肌力，可能会加重痉挛或异常运动模式。近年研究证明，正确模式或功能性的肌力训练不仅不会加重痉挛而且可以抑制痉挛，协调肌群间的配合，对提高运动技能是非常必要的^[2]。我们在实践中也观察到，矫正在正确姿势下，为达到正常功能的肌力训练不仅不加重痉挛，反而有利于痉挛的控制，如我们推出的按照发育规律进行的矫正立位训练，即可增加下肢肌力，也减轻痉挛、防止挛缩，促进正确姿势独走。

先前我们提出痉挛型脑瘫按摩时，对痉挛肌要轻缓按揉、对拮抗肌力度要大，是指被动按摩时；为促进正常功能进行的肌力训练，是拮抗肌、痉挛肌均参与的，包括痉挛肌在内的某些肌群肌力差明显时还要增加相关训练项目。二者是两个方面的问题，均很重要。

为促进正确姿势独走进行的肌力训练有：①包括痉挛肌在内的多肌群参与的下肢基本功能训练，如蹲起、坐起、行走、上下梯及矫正固定站立下的各种动作训练等。②薄弱肌群的单项功能训练，如股四头肌抬大腿动作、臀中肌侧抬大腿动作、臀大肌后蹬大腿动作、胫前肌钩脚动作、小腿后侧肌下蹬脚掌动作、腰背及髋肌的搭桥、燕飞动作训练等。