小儿脑瘫合并脑积水的诊断与处理

小儿脑瘫合并脑积水主要是指脑内积水，有人称之为的“脑外积水”多数是因为脑损伤后脑萎缩或脑发育缺陷所致脑外脑脊液相对较多，宜称为脑外间隙增宽。蛛网膜下腔粘连等所致脑脊液在蛛网膜下腔蓄积较为少见。

脑内积水，是指由于各种原因所引起的脑脊液分泌过多、脑脊液循环受阻或者吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统蓄积，使脑室扩大、脑实质受压。

许多婴儿脑瘫由于脑损伤后脑萎缩或脑发育缺陷，颅脑核磁可表现有脑室系统的扩大，此时的脑室扩大是由于脑实质减小、多余空间由脑脊液补充所致。这种情况的“脑积水”是非梗阻性或称交通性的，颅内压是基本正常的。

脑瘫合并非梗阻性“脑积水”，通过各种正确信息输入和强化功能训练，脑组织生长、发育、代偿，“脑积水”可以减轻，甚至恢复到基本正常。如果把这种情况当成张力增高的梗阻性脑积水，进行分流手术等处理，不但无效，还不利于强化功能训练，如治疗脑瘫效果非常好的被动交叉模式就不能进行、立位促通板的腰背肌训练及大球上的许多项目也受到影响，结果是孩子的康复效果不如同等情况未做手术处理的。另外给孩子和家庭也带来不必要的精神及经济负担。

如果脑瘫婴儿合并了梗阻性脑积水，脑室内压力不断上升，延误分流手术等治疗措施，也会加重孩子脑损伤或出现其他危重情况。

在梗阻性脑积水中，按脑脊液通路受阻部位可分为：①由室间孔或第三脑室梗阻引起一侧或两侧脑室脑积水；②由中脑导水管梗阻引起两侧侧脑室和第三脑室脑积水；③由第四脑室梗阻引起两侧脑室和第三脑室脑积水，以及中脑水管扩张，④由第四脑室正中孔和侧孔梗阻引起侧脑室、第三脑室、中脑导水管以及第四脑室的脑积水等。

结合颅脑核磁改变，有助于鉴别梗阻性和非梗阻性脑积水。如不伴有第三脑室扩大、脑室角锐利的双侧侧脑室增大，常是脑实质损伤较重的非梗阻性脑积水；一侧或两侧脑室角钝圆的侧脑室增大常有部分梗阻，应注意是否张力继续增高，张力继续增高应及时分流。

因此临床要仔细鉴别及动态观察这两种情况，采用不同的方法处理。婴儿脑瘫合并脑室内压逐渐增高的梗阻性脑积水，主要表现有：①前囟扩大、膨起，孩子直立抱时前囟仍显饱满；②头围增长速度大于同龄正常儿或头颅明显增大；③颅缝可分开，轻叩头部可有“破壶声”；④额、颞部头皮静脉可曲张；⑤可有“落日眼”等

临床我们见过几例脑室内压力不是迅速上升的梗阻性脑积水，通过强化功能训练，脑积水转为非梗阻性、且明显减轻。可能是运动中一时增大的颅内压，冲开了脑脊液循环中较轻粘连、阻塞部位。如两个1岁内脑瘫合并脑积水的孩子，有医院已动员做脑室-腹腔分流手术，因家长对手术恐惧未做，我们在密切观察下，进行强化功能训练，一位基本正常，另一位脑瘫和脑积水均明显减轻。