婴儿脑瘫早期就诊未能认出因素分析

基于脑瘫早期正确干预多数可康复到基本正常、近年早期干预方法又在不断提高，脑瘫迹象的早期认出或脑瘫的早期诊断就显得更为重要。

脑瘫是自受孕开始至婴儿期，特别是在宫内期间及生后一个月内，非进行性脑损伤或发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。脑瘫诊断条件是：引起脑瘫的脑损伤为非进行性，引起运动障碍的病变部位在脑部，症状在婴儿期出现，有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常，除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

国际上脑瘫早期诊断指6个月前，超早期诊断指3个月前。国外10年前年一报告就统计到4个月内诊断的占77.4%，6个月内占87.0%，1岁后占6.5%。国内2004年昆明全国小儿脑瘫专题讨论会强调，对脑瘫应早期明确诊断，因有代表提出出生后3个月内有一定难度，会议纪要的结论是：一般到6个月时诊断比较有把握 [中华儿科杂志2005，4（43）：261-262.] ，即一般婴儿脑瘫应在出生6个月前认出。

对10例婴儿脑瘫，出生8个月前曾于相关专科就诊1次或1次以上未能认出，根据病历记录等分析主要因素如下：

1.因运动发育不落后而未诊断

国内外学者均强调，符合脑瘫诊断条件、临床存在姿势、运动、肌张力、反射四个方面的异常，即可诊断脑瘫。因目前我国仍有教科书把脑瘫四个方面异常中的运动障碍定义为运动发育落后，因此一些同道仍以运动发育落后为四个方面异常的条件，对有些仅影响小腿肌群的脑瘫，6个月左右时能翻、会坐、手灵活的孩子放松了警惕。

复习文献，国内、外已有越来越多的学者将脑瘫四个方面异常中的运动定义为运动障碍或异常（Abnormal），而不是发育落后。运动发育落后的标准只适于过去脑瘫1岁后才诊断、才干预的时代，那个时代脑瘫治疗只能是减轻残疾。

脑瘫临床存在姿势、运动、肌张力、反射四个方面的异常，它们之间的因果关系一般是：脑损伤或脑发育缺陷造成反射异常，反射异常又引起肌张力异常，在这个基础上就表现出了姿势和运动的异常。在符合脑瘫诊断条件的前题下，如果婴儿已明确存在姿势和运动异常，绝大多数可证实肌张力、反射异常也存在。因此脑瘫的早期认出，主要是观察自发姿势运动异常及引出姿势运动反应异常。如一个扶持迈步有尖足的姿势和运动异常的的婴儿，均有足背屈角异常、膝反射亢进，甚至还可有踝阵挛阳性等，符合脑瘫诊断标准，应早期诊为脑瘫。

2.检查肌张力的手法不正确

脑瘫痉挛型及伴有痉挛的混合型占绝大多数，因此肌张力增高的认出很重要。目前临床主要用关节被动活动度的方法检测肢体肌张力，以检测小腿后侧肌张力的足背屈角为例：轻角是轻而较快的推压足底背屈所获足背与小腿前侧的夹角，主要是检测小腿后侧肌群的牵张反射；慢角是较慢、中等力度地推压足底背屈所获之角，重点是检测小腿后侧肌腱、肌肉有无挛缩及其程度等。一般8个月前脑瘫均无挛缩、慢角均正常。一些同道检测快角施力较大，实际是慢角的结果，因此没有发现快角异常。

肢体肌张力增高除表现为关节被动活动度异常外，还表现有自发或被动活动时姿势异常及触摸肌肉张力较高或痉挛状。有同道对后两个方面检测较为忽视。三个方面异常均存在是明确肌张力增高的“三联征”。

3.因为没有高危因素而忽略

脑瘫虽然主要发生在早产、出生低体重、缺氧、病理性黄疸、宫内或出生后感染、颅内出血、低血糖脑病等具有明确高危因素的新生儿。近年研究证实，先天性发育缺陷引起的脑瘫也不少，基因、染色体异常也是导致脑瘫的重要因素，瑞典学者的一项调查表明，产前因素所致的脑瘫中，1/6为遗传因素所致。这些孩子可以没有前述的高危因素，因此对于没有明确高危因素的婴儿，也应注意观察有无脑瘫发生的临床迹象。

4.忽视家长的观察及还未上教科书的脑瘫异常征象

一个妈妈说，孩子情绪不好或哭时头就歪向一侧，去检查时大夫触摸过颈部说不是斜颈没关系，做完其他检测后说孩子正常。妈妈不放心又来我们这检测，除可激发出紧张性头偏斜这是个早期脑瘫征象外，还有其他脑瘫征象。

还有一个妈妈说，孩子一哭就绷脚面、足底向内翻，去某处检查时说足背屈角正常，不要紧。妈妈又来我们这检查，不仅足背屈快角异常，还有扶持迈步尖足及触摸小腿后侧肌肉痉挛，小腿后侧肌张力高的三联征均存在。小腿后侧有三层肌肉，最里面一层肌肉痉挛时就会出现肌性足内翻，应引起临床重视。

孩子家长，特别是母亲，24小时和婴儿在一起，他们仔细地观察孩子的一举一动，他们诉说的许多内容是值得我们重视并仔细检查的。