最近，一个同事说了一个病例，是一个事业单位的工程师，以前患有乙肝，经过治疗控制得比较稳定，除了单位每年的体检外，他自己还会有2-3次进行复查，做腹部彩超，按照医嘱防护得很到位，结果去年下半年的检查中突然发现自己的肝脏上长了肿瘤，在坚持了三个多月后因为肝癌去世了，让人很是吃惊。

人们都知道，肝癌发病原因之一就是乙肝或者丙肝的肝炎导致的，一般如果有这两种疾病，患者都会进行定期的复查，希望能够早期发现、早期治疗，治疗效果好，但仍然有患者尽管进行了定期的复查，但一发现肝癌却十分严重，治疗效果也不佳，这是怎么一回事？

慢性肝炎患者定期复查为什么还会患癌？

乙、丙肝等慢性肝炎患者需定期追踪，一方面是为了掌握治疗肝炎的时机，一方面如果发生肝癌也能早期发现、早期治疗。针对有些患者的疑问：明明有定期复查，为什么一发现肝癌就很严重？这并不是说定期复查没有效果，而是出现这种情况，都是非常少的，可能是运气问题，也跟患的肝癌类型有关。

肝癌按照肿瘤生长方式区分，有一种是结节型肝癌，边缘清楚，通常为一个或两个，肿瘤外围已有包膜，生长时是慢慢膨胀长大，此种肝癌一般来说不容易转移，且容易被超声波检查发现。还有一种是浸润型肝癌，指的是肝癌肿瘤边界不清楚，肿瘤容易侵入到血管，此种肝癌的超声波图像和旁边的肝硬化组织相似，因此超声波检查较难早期发现，但是CT检查一般来说很容易辨识。还有一种是弥漫型肝癌，指的是肿瘤密密麻麻很多个，散发在肝脏各处，可能是在一叶，或是左右两叶都有，这种最为恶性，发现时常常来不及治疗。

肝癌的病理分级和临床分期

影响癌症患者预后的两个最重要的因素为肿瘤的病理分级和临床分期。

病理分级是指癌细胞在显微镜下的呈现，用专业的术语来说，就是癌细胞的分化程度，癌症的分级是病理医生的工作；而临床分期是指肿瘤的大小和在各器官的分布状况。

病理分级：肝癌细胞分化程度分4级

所谓分化就是癌细胞长得越像正常的细胞，分化越好，表示越像正常肝细胞，不容易出现增生和转移，而分化较差的肝癌细胞，生长的速度会比较快，也容易出现快速转移到其他部位的情况。肝癌的分级方式，依照细胞分化的程度从分化良好、中等分化、分化不良、未分化，共分4级。分化越不好，病人的预后就越差。

另外，了解分化情况跟检查的工具和能力有关。肝癌最常用的检查工具是血清的甲胎蛋白浓度。甲胎蛋白是胚胎肝细胞分泌的产物，当肝癌细胞分化良好时，就像正常肝细胞一样，就不会分泌甲胎蛋白。当肝细胞分化中等，如第二级或第三级的肝癌，细胞会长得像胚胎肝细胞，这些肝癌就会分泌大量的甲胎蛋白，在临床上较容易检查出来。分化很差（未分化）的肝癌，癌细胞就不像胚胎肝细胞，而是像更原始的细胞，所以也失去分泌甲胎蛋白的能力。这类肿瘤不仅生长快速，且临床上不易早期发现。

所以，目前临床上复查不是只靠一种工具，而是肝功能、甲胎蛋白、腹部彩超，必要的话需要进行CT检查，这几项缺一不可。

临床分期：比病理分级重要

肝癌的病理分级可用来解释一些肝癌的现象，但临床上肝癌的分期会比分级更重要，因为分级是判断细胞好坏，而分期则代表癌细胞有没有四处传播，且与选择哪种治疗方式有关。肝癌常用的临床分期有以下两种系统：

1、TNM分期

癌症的分期有一种是依照肿瘤的侵犯程度及肿瘤生物性的恶性度的预后因素所发展出的TNM系统，一般以肿瘤大小、对血管的侵犯程度、是否侵犯到淋巴结与是否有远端转移来当作分期的指标。但对肝癌来说，肝内转移的比例高于肝外转移，分期方式会与其他器官的癌症不太一样。

会影响肝癌分期的因素，最重要的有两个，一为肿瘤数量、另一为是否有血管的侵犯。虽然多数肝癌患者只会有一个肿瘤，但也有两、三个，甚至多到难以计算的案例，这就是所谓的弥漫性肝癌，不过并不多见。

会出现两个以上的肿瘤，有两种可能性，一种是因肝内转移所产生、另一种则是肿瘤是各自独立的。虽然两者状况理论上是不同的，但在实际操作上，比较难区分究竟是肝内转移还是各自独立的多个肿瘤，加上对治疗方式也没有影响，所以实际操作上也不太需要专门区分。

另外，肝癌与其他部位癌症还有一点不同，肝癌转移是以血管侵犯为主，而其他癌症则多以淋巴侵犯较多。如乳癌、肺癌等属于上皮癌，多半是淋巴管侵犯。肝癌的血管侵犯还可分大血管侵犯和小血管侵犯，前者可通过影像学检查看到，后者通常要做病理分析才看得到。如果肝癌有血管侵犯，通常属于晚期，预后也较差。

2、BCLC分期（巴塞罗那分期）

另一种目前比较常用的肝癌分期模式，是依照1999年在西班牙巴塞罗那提出的BCLC分期模式，其中包含了肝硬化Child-Turcotte-Pugh分级、肿瘤个数、肿瘤大小、有无肝门静脉栓塞，以及患者的整体情况来分期。区分为0、A、B、C、D期，给出不同的治疗建议。

但临床对于肝癌的治疗，不会完全依照分期或分级来考察，而是判断患者本身的情况，包括有无肝硬化、肝功能情形，以及肿瘤适不适合开刀来决定治疗方针。

一般来说，只要是还能开刀切除或以局部消融方式处理的肝癌，都属于容易治疗的，反之，肝癌若因各种因素无法开刀切除或以局部消融方式处理，治疗上就棘手很多。

定期复查仍是最佳预防方式

总结来说，乙肝或丙肝肝炎患者如果没有定期复查，或是肝炎该治疗时不治疗，病情控制不好，患肝癌的风险就比较高。至于患的肝癌好与坏，则无法预知与控制。

定期复查虽然不能百分百早期发现肝癌，但实际上较不易早期发现的分化很差的肝癌在比例上是很少的（一般小于5%），所以绝大多数肿瘤都可以早期筛查出来。此外，如果没有定期追踪，患预后较差的肝癌的几率会更高。因为肝癌会不断演化，随着时间拉长，本来分化比较好的会变成比较差的，所以比较大（超过3厘米）的肝癌，分化通常比较差一点，因为比较大的肿瘤多半代表已经拖了一段时间才发现，也代表肝癌演化的时间比较长。如果是小颗的肿瘤，通常不会分化的太差。

肝癌的检查以影像学为主，必要时才需要做病理

和其他肿瘤不同，肝细胞癌的诊断不一定要有病理证实。临床上诊断肝细胞癌，影像学检查已经很准确了。

肝脏的血液来源有二，一是门静脉、一是肝动脉，从门静脉进来的血液占绝大多数，但若患肝细胞癌，癌细胞的血液多数是肝动脉供给的。所以由周边静脉打入显影剂后，通过CT、核磁共振造影等检查观看图像，显影剂会先由肝动脉进入肝脏，这时，典型的肝细胞癌会很快地显影出来动脉相，之后很快地消失，而接受门静脉供给血流的肝脏实质，会慢慢有显影剂进来而变亮，凸显已变暗之肝细胞癌静脉相，临床上这种典型的影像学表现即可用来诊断肝细胞癌。

但并非所有的肝细胞癌都有如此典型的影像学变化，例如在肿瘤还小时，或者当肝脏内纤维化严重时，肝动脉所占的比例比较少，从图像上不易看到清楚的动脉相表现，这时就可能需要用肝穿刺，取得一些组织去做病理分析来确诊。

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