肝脏手术是“猛兽”

全球肝癌的年发生的病人数达到了84.1万，居恶性肿瘤第6名，死亡78.2万人，位居恶性肿瘤的第2位；肝癌的早期临床往往是无症状的，出现腹痛、黄疸、肝功能不全时经常在肝癌晚期；不幸中的万幸，李某因发现糖尿病时揪出了肝癌，未失去手术机会，然而，肝脏手术的凶险性在众多手术的风险就好比“泰山”巍然不动。

一、初识患者

一如既往的我走到李某身旁：“你是哪里不舒服？”

“这半年来我爸爸的身体越来越瘦，并在我们当地医院发现了肝脏阴影”李某的女儿一脸焦急的把我拉到一旁，并掏出一张布满折痕的CT报告继续说道：“千万不要告诉我爸爸，我们只告诉他肝脏有些阴影需要进一步检查清楚，拜托了医生”。

看着今年64岁的李某，拿着其当地的检查单及出院记录发现李某是不幸亦是幸运的，糖尿病及肝癌的高消耗让他快速消瘦，并在全家人的督促下住院检查，肿物局限在肝右后叶（S6），初步判断可以手术治疗。半年消瘦15kg的李某精气神依然很好：“医生，我就最近瘦的特别快所以就到医院看病去了，其他没有任何不舒服”，说完继续配合着护士完成各项生命体征的检查；“体温正常，血压正常，心率不快，脉搏也正常”随后传来护士温柔的声音。

随着一问一答的进行，健硕到骨瘦如柴的李某的病程已经逐渐清晰明了；“肝占位、2型糖尿病、患者不知情”的字眼浮现在脑海中。就这样因为疾病建立了我和李某之间的千丝万缕。

二、患者的治疗过程

入院后的CT提示：肝S6结节（2.1*2.3cm）考虑原发性肝细胞肝癌（见图1），磁共振（普美显）提示：肝S6结节，考虑原发性肝癌；乙肝表面抗原：（+），甲胎蛋白：20.58ng/ml，转氨酶、胆红素未升高，肝功能评估A级；在胰岛素控制血糖的情况下，经MDT（多学科诊疗）后，很快就确定了手术作为李某的首选治疗方案；重点告知了患者家属出血包括术中和术后出血、胆漏、肝功能衰竭等手术风险后，按计划给李某安排了腹腔镜下右肝第VI段切除术，手术顺利；术后病理提示：（右肝肿物）中分化肝细胞癌（细梁型），周围肝组织呈结节性肝硬化；术后第一天：生命体征，拔出胃管、尿管、适当温水送服；术后第二天：改二级护理、全流饮食、停心电监护、减少补液；术后第三天患者情况稳定，继续对症支持治疗；肝脏手术的危险性是非常凶猛的，大家都以为李某能一直恢复到顺利出院，然而天有不测风云，在术后第四天晚上患者在上洗手间时用力过猛，突发晕倒，脸色及四肢呈缺血貌，引流管暗红色液体引出；“坏了，这是腹腔出血”，来自值班医生的第一反馈；李某依旧是不幸亦是幸运的，术后迟发性出血，发现及时，并在当晚安排了介入止血治疗，介入科的同事在造影下发现了肝脏出血的小血管，并予以弹簧圈栓塞。在之后的几天，平均每日两次的血红蛋白趋向稳定并逐渐回升，慢慢的病人恢复，并如同入院时那般有精气神的出院了。

图1

动脉期

静脉期

CT提示典型的“快进快出”

三、患者在治疗中注意事项

1、患者应配合护士健康教育低糖、低脂、优质蛋白饮食，控制血糖，减少肝脏负荷。

2、术前应按时口服抗病毒治疗，抑制病毒复制，并在术后及出院后终生服药抗病毒；禁忌自行服药，尤其是中药，避免加重肝脏损害。

3、术后饮食应按照医生的建议逐步过渡，从流质、半流质，渐渐过渡到普食。

4、术后活动应逐步增强，避免术后活动过渡造成不必要的伤口未愈及扯开；保持引流管通畅，如有暗红或其他颜色液体引出应及时告知医生。

四、患者的治疗效果

患者施行的是R0（无瘤）切除，肿瘤得到了临床治愈。

术后迟发性出血在积极的介入治疗后已充分得到止血。

术后切口无感染，腹部微切口极小，恢复极快。

配合着运动及饮食控制，血糖控制良好，无2型糖尿病的各类并发症发展；

经过充分的营养搭配，食欲以及体重开始缓步上升。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、术后头三个月应每个月定期复查，视情况决定后续复查，如无复发迹象应之后1年内每三个月复查一次，之后每半年复查一次，如有复发迹象应积极的及时就医。

2、每天定时的口服抗病毒治疗，中国的绝大多数肝癌就是肝炎肝硬化所导致。

3、术后戒烟限酒、低糖、低脂、优质蛋白饮食；增加活动，保证运动量，增加社交。

4、保证充足的睡眠，增强免疫力。

六、医生感悟

肝脏有里面除了有肝功脉供血还有门静脉供血，所以肝脏的血流供应是及其丰富的；同时伴随的静脉系统的还有胆管系统，胆汁是具有侵蚀性的；在肝脏手术并发症的中除了出血以外最让外科医生的头疼的就是胆瘘，它的不正常运转会周围的肝组织及血管乃至全身。

出血是众多外科手术的相同难点，肝硬化的病人首先凝血功能很差，即使手术顺利也有可能因术后的结痂脱落、液体复苏原本闭合的小静脉重新开放、胆汁侵蚀等都可能引起术后迟发性出血，就同李某一般在术后第四天迟发性出血，就考虑是过渡活动及肝脏止血的结痂脱落及肝硬化病人的凝血功能较差所导致的。

在术前患者应自主的了解肝脏的特性，充分了解肝脏手术风险性及注意事项，积极的配合医生治疗，才能最大程度的降低患者的手术风险，如发现李某发生迟发性出血后的患者家属不理解或者患者已有出血症状而家属未能及时判断出血并告知医护人员，可能就会导致病程的延长，甚至威胁生命。

尽管肝脏手术的风险很大，但在早期肝癌的治疗上，手术依旧是首选治疗方案，患者及家属切莫因惧怕手术风险而失去了最佳的手术时机。

最后，如实在有诸多不懂，请相信赤子之心的医生们，因为对患者的病情了解及疾病发生发展，医生才是专家。