案例分析：膝关节术后屈伸困难...

某女，60岁。因为外伤导致左侧膝关节疼痛，肿胀，就诊某医院，诊断为左侧膝关节前后交叉韧带撕裂，经手术并石膏制动，休息治疗一个多月，左侧膝关节肿胀明显消退，疼痛也明显减轻。疼痛VRS评分3分，属于轻度疼痛，但是膝关节活动度检查，伸直没有问题，屈膝只有90度。今日住入我科行中医康复治疗。检查发现患者左侧膝关节髌上、下、左、右活动受限，膝关节内侧“缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌”附着点压痛，膝关节上方股四头肌，特别是股直肌张力较高，膝关节后方小腿三头肌内侧头和外侧头附着点压痛，腘窝股二头肌附着点压痛，抽屉试验阴性，膝关节活动度伸0度，屈90度。诊断:左侧膝关节前后交叉韧带撕裂修补术后疼痛，屈膝功能障碍。病人问:医生，该如何康复？

医生:因手术后左侧膝关节制动，您的髌骨周围的软组织和半月板发生黏连，膝关节内侧、外侧、前侧和后侧的肌肉和韧带也有一点问题，需要进一步康复。从现代康复的角度，一般会遵循“无痛”的原则，热敷→软组织松解术→关节松动术→冷敷。热敷多用蜡疗，也可以中药薰药或陶瓷。软组织松解术不同于中医推拿按摩术，基于膝关节周围软组织功能解剖基础上对股四头肌、内收肌群、外展肌群、屈膝肌群进行横向弹拨和纵向捋顺。可人工，也可采用发散式体外冲击波治疗。膝关节松动术比较复杂(另外找一个时间讲解)，冷敷:用冰袋。

我们中医康复科可以采用小针刀的治疗方法给您处理，疗效可能更好，但刺激量较大，不知您是否愿意配合。

患者:可以。我听您的。

医生:请您做一个下蹲动作，看看，左侧下蹲比右侧差了不少喔。上楼梯有没有影响啊？

患者:有一点。

医生:请跟我到针刀治疗室，躺在治疗床上。做好标记，消毒、铺巾、局麻，小针刀开始:

1、用手摸一下股直肌较高，髌骨往下推不动，提示股四头肌，特别是股直肌痉挛了，以Ⅱ型针刀排切髌骨上缘股直肌肌腱，肌肉肌腱移行处。

2、腘窝后面腘绳肌(股二头肌，半腱肌，半膜肌)、腘肌附着点有压痛处以1.2针刀松解，也是在肌腱附着点和肌肉肌腱移行处排切数针。

3、腘窝后面腓肠肌(内侧头，外侧头)附着点小针刀松解，方法同前。

4、左侧膝关节内侧鹅掌腱(缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌)；外侧髂胫束。前面髌下脂肪垫针刀松解，方法同前。

5、左侧膝关节支持带和附韧带如内侧支持带，外侧支持带；内侧副韧带、外侧附韧带针刀松解，把支持带和内外侧半月板黏连处松解开来。

6、滑囊通透针刀松解:腘肌上滑囊，腘肌下滑囊，鹅掌腱下滑囊，半腱肌下滑囊。

7、伸膝位，挤压髌上囊和髌下囊，看看有无积液并抽出积液，抽完后打臭氧。40～60ug/ml，每次200ml。关节囊十字切开内引流，通过淋巴循环吸收积液，隔天，注射臭氧。

针刀完毕，送患者回病房休息。

正常情况下，经上述处理，膝关节疼痛，功能障碍应该能够明显改善。

对于类似患者，如果治疗效果不好，可能操作不到位有关。

膝关节屈膝障碍:没有用Ⅱ型针刀拍切，必要时还可以针刀松解股直肌起点(髂前上棘下2cm,前2cm的髂前下棘股直肌附着点；髂前上棘与股骨大转子连线中点后1cm髋臼上缘附着点和股骨大粗隆根部附着点)。

膝关节内侧疼痛:要通透剥离鹅足囊，鹅掌腱(缝匠肌，股薄肌，半膜肌)，内侧支持带。对应伴有股骨头坏死患者，因闭孔内肌，闭孔外肌疤痕黏连挛缩卡压了闭孔神经，也会导致膝关节内侧疼痛。股骨头坏死的小针刀松解治疗要另外找一个时间来说了。部分患者同时伴有腰部疼痛，注意腰部软组织病影响到股神经引起膝关节内侧疼痛，还要对腰部软组织进行松解。

膝关节外侧疼痛:要考虑髂胫束起止点(2型针刀，肌腹排切)，外侧支持带针刀松解。