常用抗抑郁药的作用特点以及选用原则

常用抗抑郁药的特点抗抑郁药的疗效和不良反应存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。一般来说，几种主要的抗抑郁剂疗效大体相当，又各具特点，药物的选择主要取决于患者的躯体状况、疾病类型和药物不良反应，医生的个人经验也非常重要。下面对常用几类抗抑郁药的特点作一介绍。
一、单胺再摄取抑郁剂
这类药物主要是在突触前神经末梢抑制单胺递质的再摄取。主要包括三环类抗抑郁剂（TCAs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）和无受体阻断作用的联合性再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。这些药物经过肝脏细胞色素酶系统代谢，每一药物都在吸收、分布容积和排泄方面具有差异，常规服用后，存在具有临床意义的血浆水平的差异。
（一）选择性5-HT再摄取抑制剂
这类药物包括氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、氟伏沙明（fluvoxamine）、西酞普兰（citalopram）、舍曲林（sertraline）、艾司西酞普兰（escitalopram）。它们有着相似的不良反应和类似的作用谱，可以有效治疗单相和双相抑郁、强迫症（OCD）、创伤后应激障碍（PTSD）、社交焦虑障碍和惊恐障碍。
尽管这些药物在治疗方面存在许多相似之处，但在不良反应方面存在一些不同之处，如一些药物引起镇静或虚弱，另一些药物可能引起激活和胃肠道不良反应。其中，帕罗西汀和氟伏沙明更多引起镇静样反应，出现虚弱或恶心；而氟西汀和舍曲林更多见“激活”反应；西酞普兰在不良反应中的发生率居中等；艾司西酞普兰是西酞普兰的S-立体异构体，其抗抑郁较西酞普兰疗效更强而且起效更快，并且抗焦虑作用相对明显，不良反应可能会更少。
在与MAOIs合用时，所有的SSRIs都具有潜在的致命性，应当绝对禁止这种联合应用。
（二）NE再摄取抑制剂和NE/5-HT联合再摄取抑制剂
NE再摄取抑制剂指具有仲胺侧链的三环类抗抑郁剂（TCAs），主要包括去甲米帕明、去甲替林、普罗替林和马普替林（有作者把它称为四环类药）。在抑郁发作急性期，所有这些治疗药物都有效，但这类药物（除外氯米帕明）治疗惊恐障碍、OCD的疗效不如MAOIs或SSRIs。
NE/5-HT联合再摄取抑制剂包括叔胺类TCAS（米帕明、阿米替林、多塞平和曲米帕明）和非TCAs（文拉法辛、度洛西汀）。所有这类TCAs对住院和门诊抑郁症患者都有确定的治疗效果，而且治疗量范围相当（150～300mg/d）。米帕明对惊恐障碍有确切疗效；阿米替林和多塞平小剂量即可有效治疗慢性疼痛症候群。这类TCAs抗胆碱和抗组胺效应明显，部分患者会引起镇静、口干、便秘等不良反应。此外，少部分患者可见视物模糊、尿潴留和出汗增多的不良反应。相比之下，阿米替林和多塞平的耐受性偏差。
文拉法辛对神经递质受体的阻断效应较弱，在剂量低于150mg/d时对5-HT再摄取的阻滞效应弱于米帕明，对NE的选择性稍逊于5-HT。一般认为文拉法辛在剂量高于150mg/d时才发挥有效的NE再摄取抑制作用。FDA批准的适应症有抑郁症、广泛性焦虑症（GAD）、社交焦虑症、惊恐发作、PTSD、经前期紧张症。文拉法辛半衰期较短，突然停药常会出现撤药反应。有少部分患者服用文拉法辛出现剂量相关的舒张期高血压，因此在治疗期间有必要监测血压。
和文拉法辛一样，度洛西汀也没有抗组胺、抗肾上腺素能和抗毒蕈碱胆碱能效应，较适用于抑郁症和糖尿病性周围神经痛，还可应用于压迫性尿失禁，似乎不引起高血压。
二、DA/NE再摄取抑制剂
这类药物主要指安非他酮，另有研究显示舍曲林也具有同DA再摄取抑制一样的效应。其有效治疗抑郁发作作用已为临床证实。其主要适应症为抑郁症和戒烟，也常被用于GAD、社交焦虑症、PTSD、注意缺陷-多动障碍（ADHD）、肥胖症、慢性疲劳综合征、神经性疼痛。
安非他酮是一种弱的DA再摄取抑制，在实验动物和人类身上表现出一种行为学特性，即对中枢神经系统（CNS）的兴奋作用和对DA间接的激动作用，可引起实验动物的运动活性而引起刻板行为。在人类可引起坐立不安、失眠、食欲减退和精神异常。本品用量过大可能诱发癫痫，对有发生癫痫素质者（既往癫痫发作史、头外伤史、脑肿瘤史、神经性厌食或神经性贪食史）剂量不可过高。
三、MAO抑制剂
在20世纪50年代后期出现了MAO抑制剂（MAOIs）之后，由于其严重的不良反应及随后出现有效的TCAs，MAOIs的抗抑郁地位被降低。现在应用较广的是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs，是可逆性MAO-A抑制剂，其毒副作用相对较小，可用于经TCA或电休克治疗无效的抑郁症患者。对具有非典型抑郁症的疗效优于TCAs和其他抗抑郁药。所谓的“非典型抑郁症”常表现为情绪反应（对比忧郁型抑郁症的快感缺乏），体重增加或食欲增加，睡眠过多，铅样瘫痪（手臂或腿足沉重无力像灌了铅一样），对人际交往上受到的排斥非常敏感，常导致社交或职场伤害。吗氯贝胺还常用于重性抑郁发作、难治性抑郁症和焦虑障碍。本品与其他增加5－HT能作用的药物（如SSRIs）合用时会引起致死性血清素综合征，应避免合用。
四、混合药理作用的抗抑郁药
这类药物具有多种相关药理作用，包括对单胺再摄取的阻断作用、对受体的直接拮抗作用和对受体的直接激动作用。常用有曲唑酮、氯米帕明、米氮平等。
曲唑酮是一种5-HT2受体拮抗剂，同时又有微弱的5-HT再摄取抑制作用，能起抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠、改善性功能作用。适用于抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、心因性性功能障碍、苯二氮卓类药物依赖的治疗。有些作者建议，对于门诊患者，剂量低于400mg/d比达到最高剂量400mg/d更有效；对于住院患者，剂量低600mg/d比达到最高剂量600mg/d更有效。曲唑酮不良反应包括镇静、体位性低血压、分离样感觉、心肌易激惹增加和阴茎异常勃起。由于其的镇静，故常被作为一种催眠药与镇静作用较弱的SSRIs合用；阴茎异常勃起需急诊处理。
氯米帕明是一种叔胺类TCAs，又具有强效的5-HT再摄取抑制作用和显著的D2拮抗作用，所以我们没把它归入三环类抗抑郁药，而归入混合药理作用的抗抑郁药。氯米帕明可有效的治疗OCD和其他TCAs治疗无效的难治性抑郁症。治疗剂量为150～250mg/d。和其他SSRIs一样，氯米帕明也可引起性快感缺失。
米氮平并不抑制5-HT、NE、DA的再摄取，主要通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体起到抗抑郁的作用，另外还拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体也有一定的亲和力，同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触α2受体的中等程度的拮抗作用，与引起的体位性低血压有关。被FDA批准的适应症有抑郁症。由于其镇静，改善睡眠效果较好，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，激越及失眠的患者。起效较快，7～10天即可起效。主要不良反应有镇静、体重增加，不推荐用于高脂血症和糖尿病患者。引起性功能障碍的比例小于SSRIs和TCAs。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》