三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之白虎汤证之第219条

三部六病版《伤寒论今释》之半表半里部之白虎汤证之第219条

中部病辩证

一、少阳病

1、纲领证

2、白虎汤证

219、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁，面垢 (又作枯，一云向经），谵语、遗尿，发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

“面垢”上，《玉函》、成本并有“而”字。“面垢”二字，《千金翼》作“言语向经”四字。赵刻本无“甚”字，今据《玉函》补。

山田氏云：此证虽以三阳命焉，腹满、身重、谵语，皆属阳明内热之病，故不发汗，不和解，唯用大寒以挫其壮热也。若其发汗则谵语甚者，由津液越出，大便燥结也。如斯者，当议大小承气汤也。若其下之则额上生汗，手足逆冷，或自汗出者(案：此句误辨见拙案）。大便未硬，其里未实，而下之颇早故也。如是者，急可救之，宜通脉四逆汤。厥阴篇“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”痉湿暍篇曰：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便不利者，死。”可见下后额上汗出者，果为虚寒危急之证矣。按病证口不仁，寒热痛痒并不知觉之名，辟诸不仁人，路视人之患难，恝然无介于心，是以谓之不仁。《素问•痹论》云：“皮肤不营，故为不仁。”巢氏《病源》云：“搔之如隔衣不觉知，是名为不仁也。”程氏《遗书》云：“医家以不认痛痒，谓之不仁。”人以不知觉、不识义理为不仁，譬最近，是也。

柯氏云：里热而非里实，故当用白虎，而不当用承气。若妄汗，则津竭而谵语。误下，则亡阳而额汗出、手足厥也。此自汗出，为内热甚者言耳，接遗尿句来（案：此说是足正山田之误）。若自汗而无大烦、大渴证，无洪大浮滑脉，当从虚治，不得妄用白虎。若额上汗出、手足冷者，见烦渴、谵语等证与洪滑之脉，亦可用白虎汤。

雉间焕云：口不仁者，渴而舌上干燥生苔，故言语不利，且不知食味是也，加之以谵语、遗尿，自汗、身重，乃白虎证也明矣。为非白虎证者，余未得其说。

渊雷案：

诸家释口不仁甚析，而不及面垢。惟《金鉴》以为阳明主面，热邪蒸郁，故面垢，则亦言其因而不言其状。面垢者，皮脂腺分泌亢进，故面色垢晦，即后世所谓油妆也。温热家以面色之光沽垢晦，辨伤寒温热，而不知面垢之本是伤寒阳明证，可谓疏矣。

此证腹满、谵语而不可下者，必因表热炽盛，正气犹有祛病外向之势，故不主承气而主白虎也。白虎虽为淸热之剂，其效犹偏于走表。昔贤谓石膏质重气轻，专达肌表，有以也。身重、遗尿，皆因神经受热灼而麻痹之故。

自汗出为本条证用白虎汤之标准，故冠以若字。此句当接遗尿句看，柯氏说是。山田与手足逆冷句连读，以为误下后之或然证，则句末者字不可通矣。此证若无汗者，可择用葛根芩连汤、黄连解毒汤之类。

又，“发汗”以下十七字，尾台氏以为后人注文。

本论言合病者，为科四，为条七：曰太阳与阳明合病，主葛根汤者二条（三十三条、三十四条），主麻黄汤者一条（三十七条）；曰太阳与少阳合病，主黄芩汤者一条（百七十九条）；曰阳明少阳合病，主大承气者一条（二百六十一条）；曰三阳合病，主白虎汤者一条；不出主方者一条（二百七十一条）。

合而考之，所以名为合病之故，殊无显明之证候，前贤注释，辄云：“太阳阳明合病者，太阳之脉浮、发热、头痛、恶寒，与阳明之喘渴、胸满、烦热、不得眠等证，同时均病。”（程氏、《金鉴》等）“太阳少阳合病者，谓有太阳之发热、头痛、项强、脉浮，又有少阳之口苦、咽干、目眩、耳聋、胁痛、胸满也。”(《金鉴》、汪昂、山田等）“阳明少阳合病者，阳明病目痛、鼻干、不得卧，少阳病胸胁痛、耳聋，两经病证各见一二证便是：（张兼善，《金鉴》）。

虽然，考之经文，则葛根汤但云自下利，葛根加半夏汤但云呕，麻黄汤但云喘而胸满，黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤但云自下利、若呕，大承气汤但云下利、脉滑数、有宿食，而无两经相合之证。如旧注所云者，征之实验，则葛根汤但治表闭项强，其兼下利者，表解则利减。麻黄汤但治表闭，黄芩汤但治下利，大承气汤但治痞满燥实。苟施之两经相合之证，如旧注所云者，曾无一验也。

且如本条所举，壹是皆阳明证，其主白虎汤，尤足征表证已罢。百七十七条云：“伤寒其表不解，不可与白虎汤。”可以见也。而《金鉴》犹云：“三阳合病者，太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆具也。”斯真不念思求经旨者已。

又如百三条、百九十七条、二百二十九条、二百三十七条，皆具三阳之证，而经文皆不称三阳合病。更征之方药：柴胡桂枝汤当治太少合病，大柴胡汤当治阳明少阳合病，大青龙汤当治太阳阳明合病，桂枝加附子汤、麻附甘草汤、麻附细辛汤，当治太阳少阴合病。桂枝人参汤，当治太阳太阴合病。而经文用以上诸方者，皆不称合病。

由是言之，有合病之证者，不称合病。称合病者，乃无合病之证。是知合病云者，古医家相传有此名目，仲景沿而用之，其本义已不可知。注家取六经病证为释，徒乱人意，无益于治，甚无谓也。惟吉益氏《类聚方》一切域去不取，吾以是佩其卓识。