经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》五苓散证之第71条

经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》五苓散证之第71条

三、里部病辩证

一、阳明病

二、太阴病

5、五苓散证证

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠, 欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热、消渴者，五苓散主之。（即猪苓散是）

此下四条，皆论五苓散证治。

五苓之主证，为渴而小便不利，其原因为肾脏泌尿障碍。然伤寒卒病之渴，有因于亡津液者，证似五苓，而非五苓所主，故本条前半，特明辨之。

盖大汗伤津，则唾腺及口腔黏膜无所分泌，故口渴欲得饮水。津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收，所谓阴阳自和者，必自愈，故不须服药。但生理机能不如健康人之畅适，调节机能不如健康人之优豫，故虽渴欲饮水，仍当少少与之，若恣意狂饮，恐生他变也。

五苓证则不然，因肾脏泌尿障碍，小便不利，故血液中水毒充积。血既积水，则胃肠中水分不复吸收入血，故胃中亦有积水。液体之代谢既起障碍，则唾腺及口腔黏膜亦不分泌，故口渴。然因胃有积水，故水入则吐（七十七条——75条）。凡霍乱、肾脏炎、糖尿诸病，小便不利，口渴，而兼表证者，皆五苓证也。由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥；五苓证之渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿。

山田氏云：按先辈（方有执、钱潢及《金鉴》等）皆谓太阳是膀胱之经，此证小便不利而渴者，是经邪传入其腑也（案：五苓散证是肾脏病，猪苓汤证乃为膀胱病），遂以五苓散为太阳经腑俱病之剂。虽然，仲景氏所立六经之名，非以经脉言也，假以配表里脉证也已。故除五苓之证，及阳明胃实之外，少阳及三阴病，并未有云其脏腑者也。若必以经脉言之，则其云脏腑，何惟太阳、阳明已，而不及少阳及三阴病，则其非以经脉言也明矣。再按消渴者，言其所饮之水，徒皆消尽，而渴不为之止，愈饮愈渴也。成无己云：饮水多而小便少者，谓之消渴。此是后世医家俗说，大非古义。若必以小便少而名焉，惟云消渴足矣，何更烦小便不利四字乎？此盖因消渴病之饮多利少，而误来如此。

五苓散方：

猪苓(十八铢，去皮），泽泻(一两六铢)，白术(十八铢），茯苓(十八铢），桂枝(半两，去皮）。

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。

《千金方》云：五苓散，主时行热病，但狂言、烦躁不安，精采言语，不与人相主当者。

《三因方》云：五苓散，治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停留不散，吐出一二升许。

渊雷案：

以上两条，皆是尿中毒证，否则非五苓之治也。

《伤寒百问经络图》云：五苓散，又治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻；又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷；又治黄疸，如黄橘色，心中烦急，眼睛如金，小便赤涩，或大便自利。若治黄疸，煎山茵陈汤下，日三服。

渊雷案：

治中酒及黄疸用五苓散，盖引酒毒及胆汁色素从小便出，非谓其肾脏有病也。

《直指方》云：五苓散，治湿症小便不利。经云：治湿之法，不利小便，非其治也。又治伤暑烦渴，引饮过多，小便赤涩，心下水气，又流行水饮，每二钱，沸汤调下。小便更不利，加防己佐之。又治尿血内加辰砂少许，用灯芯一握，新水煎汤调下。又治便毒，疏利小便，以泄败精，用葱二茎，煎汤调下。

吴遵程《方论》云：五苓散，逐内外水饮之首剂。凡太阳表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍乱吐利，烦渴引饮，及瘦人脐下有动悸，吐涎沫而颠眩者，咸属水饮停蓄，津液固结，便宜取用，但须增损合宜耳。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，再用五苓利水劫阴之药，则祸不旋踵矣。

张杲《医说》云：春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此证。但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转泻发汗，小误必不可救。初虞世云：医者不识，作伤风治之，发汗死，下之死。己未年，京师大疫，正为此。予自得其说，救人甚多。壬辰年，余守官洪州，一同官妻，有此证，因劝其速服五苓散，不信，医投发汗药，一夕而毙，不可不谨也。大抵五苓散能导水去湿耳，胸中有停痰，及小儿吐晛，欲作痫，服五苓散最效。初君之说详矣，予因广此说，以信诸人，出信效方。

《博闻类纂》云：春夏之交，或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼、壮热、呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。

渊雷案：

以上两条，皆是霍乱病，何以知之？流行于春夏之交，或夏秋之交，一也。其证，汗出，肢体重痛，转侧难，小便不利，呕逆，二也。忌汗下，小误必不可救，若是他种热病，初病时误汗下，必不立毙，三也。有举家皆病者，不知服药，渐成温疫，己未年京师大疫正为此，四也。其病宜五苓散，五苓散治霍乱，本论有明文，五也。以是五者，知为霍乱无疑，今乃名其病曰风湿，古人审证用药，经验丰富，足为吾侪法式也。

《方极》云：五苓散，治消渴，小便不利，若渴欲饮水，水入则吐者。

《方机》云：大汗出而烦躁，小便不利，身热、消渴者，正证也。发汗而脉浮数、烦渴者，亦可用焉。又治发热而烦渴欲饮水，水入口则吐者，兼用紫圆。又治发热、小便数（与发汗同意）者，或渴欲饮水者，头痛发热，汗出恶寒，身疼痛，而欲饮水者。又治发热、呕吐、下利，渴而欲饮水者。心下悸，吐涎沫，头眩者，并兼用紫圆。又治心下痞，烦渴口燥，小便不利者，兼用黄钟丸（本名三黄丸，大黄、黄芩、黄连）。

《类聚方广义》云：霍乱吐下后，厥冷烦躁，渴饮不止，水药共吐者，严禁汤水果物。每欲饮水，辄与五苓散，但一帖服二三次为佳，不过三帖，呕吐、烦渴必止。吐渴俱止，则必厥复热发，身体惰痛，仍用五苓散，则絷絷汗出，诸证脱然而愈。是五苓散、小半夏汤之别也。

又云：此方治眼患，略似苓桂术甘汤，而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的，此以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。二方俱以利小便为治也。

渊雷案：

此方以猪苓、泽泻、茯苓利小便，恢复肾脏机能；术以促吸收，排除胃肠之积水；桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表。故桂枝为一方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，谓之四苓，方意尽失。不用汤，而为散，以白饮和服者，因水入则吐故也。多饮暖水者，旧水旣去，液体之代谢复常，需新水故也。白饮者，白米饮也，《医垒元戎》作白米饮。《名医别录》云：方寸匕者，作匕正方一寸，抄散取不落为度。