高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其可显著增加脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的发生风险，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量。

传统来讲降压药通常晨起服用，但近年来大量研究表明睡前服用降压药可有效降低睡眠血压及24小时平均血压，并可将非勺型或反勺型血压改善为正常的勺型血压，此外最近一项大样本多中心研究发现睡前服用降压药与晨起服用降压药相比，可有效降低高血压患者心血管不良事件的发生风险。

1血压昼夜规律

血压有明显的昼夜规律，大多数人通常表现为“昼夜高低，两峰一谷”，即日间血压较夜间血压更高：

• 8:00-9:00和16:00-18:00血压最高，为两峰；
• 凌晨0:00-3:00血压最低，为一谷。

在大多数正常人和原发性高血压患者中，通常夜间血压值会降低10%~20%，称为勺型血压。

若夜间血压下降趋势变小，甚至夜间血压高于日间血压，称为非勺型血压或反勺型血压[1]。

既往研究表明非勺型或反勺型血压的高血压患者比勺型血压的高血压患者更容易发生左心室肥厚、冠心病、呼吸睡眠暂停综合征、肾功能障碍、颈动脉粥样硬化及腔隙性脑梗死等不良事件。因此，对于非勺型或反勺型的高血压患者，我们应积极纠正其血压类型，以防不良事件的发生。

2夜间血压与心血管病相关性

近年来大量前瞻性研究和荟萃分析表明睡眠时的血压与日间血压或24小时平均血压相比，预测心血管疾病发病风险的敏感性更高。

其中一项研究对7458人平均随访9.6年，研究发现校正日间血压后，夜间血压可显著预测总死亡事件、心血管病死亡及非心血管病死亡事件；然而，校正夜间血压后，日间血压只能预测非心血管病死亡事件的发生，表明夜间血压较日间血压预测不良事件效果更好[2]。

另一项研究对17078人平均随访5.1年，除发现夜间血压是最强大的重点事件（包括心血管病死亡、心肌梗死、心衰、脑卒中）预测指标外，还发现降低睡眠时的血压（而非降低日间血压），可明显降低心血管病发病与死亡风险[3]。

综上所述，夜间血压预测不良事件的价值更高，降低夜间血压可有效降低不良事件的发生风险。

3降压药服用时间

心血管不良事件多发生在清晨，可能由于晨起血压的增加，因此传统来讲降压药通常晨起服用，以防血压的激增，但晨起服用降压药物并不能有效降低夜间血压，而夜间血压升高预测心血管事件的发生较日间血压更为敏感。既往大量研究表明无论是否存在合并疾病，夜间服用降压药均可有效改善24小时血压状态，并可使非勺型或反勺型血压状态逐渐改变为勺型血压，提示睡前服用降压药可能较晨起服用降压药对心血管的保护价值更高。

为了探究睡前服用降压药是否有更好的临床效果，最近一项多中心、随机双盲研究将19084例高血压患者分为睡前服用降压药组（n=9552）和清晨服用降压药组（n=9532），平均随访6.3年，共1752例发生心血管事件（包括心血管病死亡、心肌梗死、冠脉血运重建、心衰或脑卒中），研究发现睡前服用降压药与清晨服用降压药相比，降低睡眠血压水平的效果更好，且可显著降低48小时平均血压，因此睡前服用降压药组的非勺型血压率更低，而二者降低日间血压的程度并无显著统计学差异。除此之外，该研究还发现在校正年龄、性别、糖尿病、慢性肾脏疾病、吸烟、血脂水平、睡眠状态下的血压及心血管病史后，睡前服用降压药与清晨服用降压药相比，可显著降低心血管不良事件发生风险（HR=0.55，95%CI 0.50-0.61，P<0.001），并且对每一项心血管不良事件来讲，睡前服用降压药也均为独立保护因素[4]。

综上所述，睡眠血压为血管性事件的独立危险因素，非勺型血压可以显著增加冠心病、肾功能不全等事件的发生风险，而睡前服用降压药与晨起服用降压药相比，降低睡眠血压的效果更为显著，并可将非勺型血压改善为正常的勺型血压。

此外，睡前服用降压药可使心血管事件发生风险降低45%，睡前服用降压药是降低睡眠血压最简单的方法，应在临床中被逐渐推广，但在不同种类降压药的具体相关性如何仍需要前瞻性研究进一步探讨。

参考资料：
[1]FagardR H. Dipping pattern of nocturnal blood pressure in patients withhypertension [J]. Expert review of cardiovascular therapy, 2009,7(6): 599-605.
[2]BoggiaJ, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus nightambulatory blood pressure: a cohort study [J]. Lancet (London,England), 2007, 370(9594): 1219-29.
[3]Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, et al. Asleep blood pressure:significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic targetfor prevention. EurHeart J.2018;39(47):4159‐4171.
[4]Hermida R C, Crespo J J, Dominguez-Sardina M, et al. Bedtimehypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: theHygia Chronotherapy Trial [J]. Eur Heart J,2019,