痛风患者只能手术治疗？该如何预防？

痛风结节、痛风石、痛风结石，这三个名词很多人都会搞不清楚，常常混用或滥用，那么我们先谈谈这三个概念。

痛风结节和痛风石本质上指的是一个东西，但在医生的临床实际应用中，痛风结节主要是指肉眼可见的皮下痛风石。痛风石这个称呼似乎更正规一点，关节内、关节周围、及内脏器官的痛风结节更多的称呼为痛风石，而痛风结石是指尿酸性肾结石，是由高尿酸血症导致的泌尿系疾病，10% 到 25% 的痛风患者有尿酸性肾结石。

痛风石危害一点也不小！

1、痛风石可不断地向外周血液和组织的尿酸盐循环池中释放尿酸盐，导致血尿酸控制困难。

2、痛风石可破溃，出现感染，与关节腔和骨髓直接相通的痛风石因感染可导致骨髓炎、关节炎，严重时还会引发败血症或脓血症，增加死亡的风险。

3、痛风石沉积在手足关节软骨处，不仅外观丑陋，而且会引起关节软骨退化性改变，导致关节僵硬和关节畸形，直接影响到患者的关节功能，严重的还会造成骨破坏、发生病理性骨折。严重的痛风石患者关节破坏，增加人工关节置换术的风险。

4、痛风石沉积在肾脏，如果还有肾动脉硬化、高血压、尿路结石和尿路感染等病症，增加了发生尿毒症的风险。

5、痛风石沉积在主动脉、主动脉瓣、二尖瓣，增加心律失常和心功能不全的风险。

6、痛风石沉积在脊椎，引起畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症，临床表现不典型，增加误诊误治风险。

7、痛风石沉积在眼部，可导致眼部慢性炎症、青光眼、失明等风险。

如何预防痛风石

1、要预防痛风石，首先我们需要了解它的产生机制。

• 痛风石的出现是痛风病程进入慢性病变的标志之一，痛风石很少出现在痛风的初发阶段。

• 痛风石的形成和痛风病程呈正相关，痛风病程越长，越容易形成痛风石。

• 研究发现，血尿酸浓度高于 420 umol/L 这个浓度时就增加尿酸盐结晶的风险。

• 随着秋水仙碱、降尿酸药物在临床广泛使用后，痛风石的发生率有了明显下降，最近的调查报告显示，痛风石在痛风患者的发病率已小于 5%。但在某些痛风人群中，痛风石的发生率仍然接近 50%，其中，最主要的因素可能与患者治疗的依从性不好、或未进行规范的药物治疗有关。

2、那么我们该如何预防痛风石？

基于以上的研究，对于已经发生高尿酸血症和痛风的患者，要预防痛风石，关键应该做到以下 3 点：

• 积极控制血尿酸，使血尿酸长期保持持在 360 umol/L 或以下水平。

• 积极避免和控制各种痛风发作的诱因，减少急性痛风的发作次数。

• 当痛风的急性发作不可避免时，应及早足量用药，尽早中止发作，减少痛风石核的形成（即减少免疫细胞吞噬尿酸盐结晶），延缓痛风石的形成。

传统的痛风石治疗模式是手术切除

传统痛风石治疗模式就是手术切除治疗，其术后并发症多，往往有切除部位皮肤愈合不良、坏死，部分患者术后结局较术前更差等，而新的手术方式的出现明显减少了上述并发症。

利用软组织清除器进行痛风石微创治疗是较新的手术方式，与传统术式对比，该术式有皮肤切口小（仅约 5 mm），保证了皮肤完整性；术中出血少；手术时间短（平均切除 1 块痛风石约 15 min），术后住院日短等优点。

对于合并关节破坏的痛风石患者，采用痛风石切除联合关节固定术的效果优于单纯痛风石切除术。

痛风石只能手术治疗吗？

手术只是暂时除掉了部分结石，不能使其它部位的痛风石消失，从痛风的病理生理学看，手术不但不能解决痛风石的根本问题及复发问题，手术的创伤还可能诱发痛风发作。

手术对痛风的发作和痛风石的形成实际上并无明显的积极意义；如果尿酸控制不达标，痛风石还会复发。除非痛风石位于关键的位置、产生严重症状或持久不愈，否则不建议通过手术切除痛风石。

在痛风石出现了并发症的情况下，包括感染、关节畸形、压迫（如马尾或脊髓）、顽固性疼痛以及与痛风石侵蚀相关的溃疡，可能需要考虑手术治疗，但一定要慎重选择。

因为，如果不是紧急情况，通常通过尿酸酶为代表的药物治疗，多数痛风石的体积会逐渐缩小，甚至完全消融，症状会得到改善或消失，只是治疗的时间可能会达数月之久或更长，但我们要知道痛风石的形成也不是一朝一夕的过程。

另外还需要注意的是，难治性痛风患者的痛风石手术治疗后，大约 50% 会出现延迟愈合，这是由高尿酸血症和深部存在的痛风石激发了体内持续的炎症反应和对体内免疫系统的影响造成的。

目前，痛风石，特别是浅表痛风石的药物综合治疗逐渐成为主要治疗模式，手术治疗痛风石逐渐不再是痛风石的主要治疗手段。

综合治疗痛风石

痛风石的治疗是个综合治疗，是一个系统工程，始终是难治性痛风治疗的难题。

1、改变降尿酸药物的治疗时机，提高痛风患者治疗的依从性

以往，国内外的诊疗指南都推荐痛风急性发作缓解后再开始降尿酸治疗，主要是考虑急性期降尿酸治疗会引起尿酸晶体溶解加重炎症反应，延长急性发作的时间。

最新的国内外的许多研究结果发现，随着新型抗炎止痛药物如阿纳白滞素（Anakinra）、卡那单抗（Canakinumab）和利纳西普（Rilonacept）在痛风患者的痛风急性发作期的应用和卓越疗效的认可，在给予充分抗炎止痛治疗的基础上，尽早开始降尿酸治疗，并不会加重炎症或延长炎症的持续时间，而且还可以降低后期慢性肾脏损伤的风险和提高患者对降尿酸治疗的依从性，有利于痛风石的预防和治疗。

改变降尿酸药物的治疗时机，是近年来痛风和痛风石治疗上的新突破，有待于更多的研究和观察。

2、痛风患者的肌肉骨骼系统和非肌肉骨骼系统内沉积的尿酸盐结晶才是人体最大的尿酸储存库。

以往多数人都认为，痛风患者体内最大的尿酸储存库就是痛风患者体表的尿酸盐结石、痛风结节。随着对高尿酸血症和痛风发病病理生理学研究的深入，逐渐认识到，难治性痛风患者和痛风石患者体内最大的尿酸储存库实际上是是痛风患者的肌肉骨骼系统和非肌肉骨骼系统内沉积的尿酸盐结晶。

也就是说，人体深部组织的痛风石，才是人体的尿酸盐储存库。痛风石患者体表的痛风石只是患者体内的肌肉骨骼系统和非肌肉骨骼系统内沉积的尿酸盐结晶，这个「储存库」的冰山一角。嘌呤代谢障碍是难治性痛风患者体内的尿酸来源，是储存库」的兵工厂。

因此，仅仅剔除浅表痛风石，既不能控制痛风发作，也不能改正嘌呤代谢的紊乱状态。

3、控制血尿酸达标，促进痛风石消融，是痛风石治疗的新模式

通过持续或较长时间地控制血尿酸达标，促进痛风石上的尿酸盐结晶逐渐溶解、消融，最终使得痛风石完全溶解，是目前国内外在治疗痛风石领域取得了最明显的进展。

4、以尿酸酶为代表的药物治疗，将逐渐成为痛风石治疗的主流

在物种进化的过程中，人类肝脏的尿酸酶基因发生了突变，人体内缺失了能把尿酸氧化成尿囊素直接排出体外的尿酸酶，这是导致人类易发生高尿酸血症、痛风、痛风石的真正原因。

因此，从生物化学的角度来看，对难治性痛风的痛风石的最有效治疗，是在综合治疗的基础上，改变因人类因基因突变所致的生物化学改变，给难治性痛风患者补充尿酸酶，把体内的尿酸氧化为尿囊素排出体外，把血尿酸水平控制在 300umol/L 以下，促使痛风石的逐渐消融。

目前已经用于难治性痛风石治疗的尿酸酶制剂有拉布立酶（rasburicase）或普瑞凯希（Pegloticase），可促使尿酸盐分解成尿囊素，快速从体内排泄，对痛风石的治疗效果好。

虽然目前这两个尿酸氧化酶在中国大陆尚未上市，但原研药已引入中国，给难治性痛风，尤其是难治性痛风石的治疗带来了全新的希望。

一点小结

痛风石是慢性期痛风的特征性表现，及时终止痛风发作，长期降尿酸治疗使血尿酸水平达标，是预防和治疗痛风石的重要措施，以尿酸酶为代表的药物治疗，将逐渐成为痛风石治疗的主流。

对于痛风石患者尿酸控制的最佳目标和手术时机的选择仍有待更多的研究。中性粒细胞胞外网状陷阱（neutrophil extracellular traps， NETs）参与了痛风石形成，且在限制痛风石炎性反应中发挥了重要作用，未来可能成为药物治疗的重要靶点。

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