肝内胆管结石的外科治疗

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上肝内各分支胆管内的结石，是一种良性难治性胆道疾病，既可单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。常发病隐匿，病变复杂，并发症多，且复发率较高。结石既可弥漫分布于肝内胆管系统，也可局限在某肝叶或肝段的胆管内。

该疾病的原因尚不明确，胆道感染、寄生虫、胆道解剖异常、胆汁淤积、营养不良、遗传等因素易导致肝内胆管结石。疾病早期症状不明显，常表现为上腹和胸背部胀痛不适等，易被误诊为慢性消化不良、胃病等。一旦出现胆道梗阻可引起急性胆管炎症状如寒战、高热、腹痛、黄疸等。反复的炎症刺激可引起肝脓肿、胆管狭窄、肝脏纤维化甚至肝内胆管癌，终末期可继发肝衰竭、胆汁淤积性肝硬化及门脉高压症，可导致脾肿大、腹水、上消化道出血等症状。

临床上对该疾病的诊断较容易，采用CT、腹部B超及磁共振胰胆管造影均可取得较好的诊断效果。诊断的核心是明确肝内胆管结石的分型，并判断是否合并肝外胆管结石和肝内胆管癌。

肝内胆管结石的治疗原则为：解除梗阻、清除病灶、取净结石、通畅引流。外科手术通常是治疗肝内胆管结石的最有效手段。常用手术方式包括以下几种：

1、胆总管切开胆道探查术+术中纤维胆道镜取石+T管引流或一期缝合。胆总管切开探查取石术多数可在腹腔镜下完成精准操作，具有创伤小、术后恢复快、疗效较好、安全性高和住院时间短等优点。

2、精准肝切除术。该手术在祛除病灶的基础上，精确地切除病变区域的肝叶肝段，最大程度减免出血和手术对组织的损伤，并确保余肝完整性和功能性。目前已被认为是治疗肝内胆管结石的最有效的一线治疗手段。

3、肝门部胆管重建。对于肝胆管结石合并胆管狭窄，尤其肝门部狭窄，常需整形后行修复重建术，以纠正狭窄、通畅引流。胆管重建根据吻合类型可分为胆胆吻合和胆肠吻合。胆肠吻合在临床上应用广泛，常用于治疗复杂肝胆管结石，尤其适用于胆管狭窄、胆道损伤或者术后结石多次复发的患者。

4、经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术。肝内胆管结石的复发率高，多次手术往往造成患者巨大的精神及经济压力，该方法可用于全身状况较差、年龄较大、不能耐受多次手术的患者。

5、肝移植。对于终末期的肝内胆管结石，肝脏移植是最佳的治疗方式。

手术方式目前也有很大的改变，微创化是目前治疗的方向之一，通过经皮经肝脏穿刺后胆道取石已经成为手术方式的一种，最重要的是腹腔镜微创手术在大部分病人中得到使用，我科室能完成腹腔镜下（左右）半肝切除术，特殊肝切除术，腹腔镜下胆管切开引流（缝合）术等，患者术后恢复快，创伤小，疗效满意。