对《伤寒论》六经辨证及其传变的看法

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

对《伤寒论》六经辨证及其传变的看法

时振声著

《伤寒论》是一部阐述多种急性热病的中医经典著作，它以六经辨证的规律，揭示了急性热病的动态变化，说明了急性热病的发生、发展、变化，以及各种转归的全过程。

因此，六经辨证是《伤寒论》的精髓。

但是，怎样认识六经辨证？六经的实质是什么？六经的顺序与传变的关系是什么？急性热病又是如何传变的？历代医家的说法不一，正确理解这个问题，对于我们学好《伤寒论》有着十分重要的意义。

为此，本文拟就《伤寒论》中有关六经辨证及其传变的问题，提出以下几点看法，供有志研究《伤寒论》的同道共同讨论。

一、《伤寒论》的六经辨证是在继承《内经》的六经理论基础上发展起来的

《伤寒论》的六经辨证是在继承《内经》六经理论的基础上发展起来的，因此《伤寒论》的六经应当包含了《内经》中所有的六经理论。《内经》中六经究竟包括哪些内容，以及《伤寒论》是怎样继承的，今列举如下：

一是《灵枢·经脉》有手足六经经脉循行的部位，如足膀胱太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，从巅直络脑，还出别下项，夹脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者，从腰中下夹脊，贯臀，入腘中。另外还有一支贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外，从后廉下，合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，至小趾外侧。而足太阳膀胱经的是动则病：冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂。所生病又有头囟项痛、鼽衄、项背腰尻腘踹脚皆痛等。《伤寒论》中的太阳病也是头项强痛，表实证还身疼腰痛、骨节疼痛等，不能说与经脉的循行无关。

二是《素问·热论》有六经证候分类，是按经络循行部位及其所属脏腑功能的变化表现的证候来分类的，《伤寒论》的六经证候与之更为密切。如《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强……”《伤寒论》的太阳病也有头项强痛，腰痛，身痛等症。《素问·热论》的六经顺序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，《伤寒论》的六经顺序与《素问·热论》也是一致。另外，《素问·热论》中还提出了表里俱病的两感及治疗原则、热病禁忌，在《伤寒论》中也均有所体现。

三是《素问·天元纪大论》的三阴三阳与六气相配，即太阳寒水、阳明燥金、少阳相火、太阳湿土、少阴君火、厥阴风木，《伤寒论》中虽未明言，但还是包含了《内经》上述的精神，

如太阳寒化，后世解释是因太阳寒水所致，因此太阳表寒与之有关，如柯韵伯说“六经虽各恶寒，而太阳应寒水之化，故恶寒特甚”。

阳明燥化，包括足阳明胃之燥土与手阳明大肠之燥金，故阳明受邪易燥化。

少阳火化，足少阳胆与手少阳三焦皆内寓相火，故少阳受邪易气郁而化火。

太阴湿化，脾则喜燥恶湿，太阴为病，脾阳不足而生湿。

少阴热化，少阴心肾的正常功能以阳热之气为用，但由于少阴为水火之脏，阳虚固可从水化寒，阴虚则可从火化热。

厥阴风化，所谓风化，是指肝的疏泄功能，肝的疏泄失职，气血郁滞，阴阳之气不相顺接而为“厥”；或风气流行，脾土受邪，故多见呕、吐、哕、利等症。

四是《素问·六微旨大论》的六气标本中见，如：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”

《内经》以六气为本，三阴三阳为六气之标，以经脉互为表里者即是互为中见，由于三阴三阳各有表里，其气相通，故有互根之中气。说明由于六气标本的不同，所反映出来的临床表现也不一致，而且经脉互为表里者，还可兼见。

《伤寒论》中表里互相兼见或转化者，如太阳与少阴：太阳病在治疗过程中，或因治疗不当，或因邪气太盛，可以伤及心阳或肾阳，甚至转化为少阴病；或者太阳少阴相兼的两感亦可见到。

从太阳少阴的生理病理上也可见具有互为中见的表现，太阳寒水须借助少阴阳气方可化生，故麻黄汤、桂枝汤以及五苓散等方必用桂枝温阳化气，方能解表散寒、化气利水。

阳明与太阴亦是，实则阳明，虚则太阴，可以互相转化；兼见者，如在阳明有湿热相兼为病的发黄、下利、痞满等均是。

少阳与厥阴也有类似表现，如柯韵伯说：“厥阴热证，皆少阳相火内发也。”并举出少阳咽干，即厥阴消渴之机，胸胁痞满即气上撞心之兆，心烦即邪热之初，不欲食则饥不欲食之根，喜呕即吐蛔之渐等，说明了少阳病可以转化为厥阴病。少阳转属厥阴之始，亦可两者兼见。

五是《素问·天元纪大论》指出：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”《素问·至真要大论》：“愿闻阴阳之三也，何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。”说明阴气与阳气之所以分为三阴三阳，是根据气之多少而分。

《内经》以太阳称巨阳，或称三阳，阳明称二阳，少阳称一阳；太阴为三阴，少阴为二阴，厥阴为一阴。《伤寒论》中的六经也体现了阳气与阴气的定量变化，说明了以阴阳的相互消长，来反映急性热病正邪的变化。

《伤寒论》的自序中提到：“勤求古训，博采众方，撰用素问九卷……”可知《伤寒论》的成书过程，是离不开当时的医学理论的，由此也可知《伤寒论》是继承了《内经》理论体系的，《伤寒论》的六经辨证当然也是继承了《内经》所有的六经理论的。不仅如此，《伤寒论》还通过了大量的临床实践，进一步发展了它。

因此，单纯用《内经》中热病的六经，或是经脉篇的手足六经经络循行，或是以三阴三阳结合六气来解释《伤寒论》中的六经，有些地方的确是不好解释的。

故陆渊雷曾说：“用热论之意读《伤寒论》固误，用经脉读《伤寒论》则误之又误，为其由经脉附会热论，由热论附会《伤寒论》，有两重误会；用气化以读《伤寒论》，则再误三误，为其由气化附会经脉，由经脉附会热论，由热论附会《伤寒论》，有三重附会故也。”

陆氏又说：“《伤寒论》中太阳、少阴等六经之名，源虽出《内经》，意义已非《内经》之旧，不宜以彼释此。”由于陆氏认为《伤寒论》的六经是六个症候群，因此对《伤寒论》继承《内经》六经理论这一事实是采取否定的。

那么，《伤寒论》中的六经实质究竟怎样理解，先看看历代医家的认识。

二、历代医家对《伤寒论》六经实质的看法

1.认为《伤寒论》的六经实质仅是代表了经络与脏腑的变化

尤在泾《伤寒贯珠集》：“人身十二经脉本相联贯而各有畔界，是以邪气之中，必各有所见之证与可据之脉，仲景首定太阳脉证曰：脉浮，头项强痛而恶寒。盖太阳居三阳之表，而其脉上额交巅，入络脑，还出别下项，故其初病，无论中风、伤寒，其脉证皆如是也。”此以经络循行部位所表现的证候，来说明《伤寒论》六经实质是与经络有关。

张景岳《类经》的热论篇注释中提到：“……草窗刘氏不明其理，遂谬创伤寒传足不传手之说……夫人之血气运行周身，流注不息，岂传遇手经而邪有不入者哉!

且寒之中人，必先皮毛，皮毛者，肺之合，故在外则有寒栗、鼻塞等证，在内则有咳喘、短气等证，谓不传于肺乎？

其入手少阴、厥阴也，则有舌胎、怫郁、神昏、错乱等证，谓不传于心主，包络乎？

其入手阳明也，则有泄泻、秘结等证，谓不传于大肠乎？其入手太阳也，则有癃闭不化等证，谓不传于小肠乎？其入手少阳也，则有上下不通、五官失职、痞满燥实俱全等证，谓不传于三焦乎？

再观本节云：三阴三阳、五脏六腑皆受病，岂手经不在内乎？所以仲景有肺、心、肝、脾、肾五脏绝症，义又可知。然本经之不言手者何也？

盖伤寒者，表邪也，欲求外证，但当察于周身，而周身上下脉络，惟足六经则尽之矣，手经无能偏也，且手经所至，足经无不至者，故但言足经，则其左右、前后、阴阳诸证，无不可按而得，而手经亦在其中，不必言矣。”

李梴《医学入门》中也指出《伤寒论》中有手经见证，如：“喘咳发热，分明手太阴、太阳病也；狂言谵语，分明手少阴、阳明病也；胸满干呕耳聋，分明手厥阴、少阳病也。”

虽然《伤寒论》六经辨证中有手足六经经络循行及脏腑变化的证候表现，但是如果认为《伤寒论》六经就是代表经络脏腑，为何太阳病（包括手足太阳经脉）中有手太阴肺经证候，如桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤等证，都是以肺经证候为主，而太阴病（包括手足太阴经脉）又不见手太阴肺经证候；阳明病（包括手足阳明经脉）有手厥阴心包经证候，如神昏、谵妄等，而厥阴病（包括手足厥阴经脉）反而不提手厥阴心包经的证候；因此单纯以经络脏腑变化并不能完全概括《伤寒论》的六经。

2.认为《伤寒论》的六经实质是指脏腑与体表相应部位的变化

方有执《伤寒论条辨》云：“太阳者，风寒之著人，人必皮肤当之，当之则发热，热在皮肤，皮肤在躯壳之外，故曰表……表合太阳足膀胱。”“阳明者，风寒之邪过皮肤而又进，接皮肤者肌肉也，不曰肌肉而曰阳明者，肌肉居五合之中，为躯体之正，肉与足阳明胃合也。”“少阳者，邪过肌肉而又进，则又到躯壳之内，腑脏之外，所谓半表半里者，少阳足胆经之合也。”“太阴脾也，脾居中……故次少阳而为三阴之先受，少阴肾也，厥阴肝也。”方氏以体表肌肉等分属膀胱、胃、胆，在外属阳；脾、肾、肝在内属阴，配合而为三阴三阳。

柯韵伯《伤寒论翼》认为：“六经是分六区地面，所赅者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说……仲景既云撰用《素问》，当于《素问》之六经广求之。按皮部论云：皮有分部，脉有经纪，其生病各异，别其部分，左右上下，阴阳所在，诸经始终，此仲景创立六经部位之原。”

柯氏以腰以上为三阳地面：内由心胸，外自巅顶，前至额颅，后至肩背，下及于足，内合膀胱，是太阳地面；内自心胸至胃及肠，外自头颅，由面至腹，下及于足，是阳明地面；由心至咽，出口颊，上耳目，斜至巅，外自胁内属胆，是少阳地面。

腰以下为三阴地面：自腹由脾及二肠魄门，为太阴地面；自腹至两肾及膀胱溺道，为少阴地面；自腹由肝上膈至心，从胁肋下及于小腹宗筋，为厥阴地面。并认为：“经络之经是六经道路，非六经地面。”而《伤寒论》六经则是地面经界。由于太阳病有许多肺经证候，故创心肺属太阳之理论，并认为：“营卫行于表而发源于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。”

上述以脏腑与体表相应部位来解释《伤寒论》六经的证候，也是只能说明在某些部位的临床表现与该脏腑有一定关系，同样不能解释所有的临床征象，也不能从动态的变化上来观察病情、了解病情。所以说也不能反映《伤寒论》六经的实质。

3.认为《伤寒论》六经实质是气化

陆九芝《世补斋医书》云：“六经提纲皆主气化，六经为标，六气为本。”又云：“太阳之为病，寒水之气先为病也，头项最在上，皮毛最在外，其象与太阳相应，感于寒故强痛恶寒也，气化先病，然后太阳之经脉亦病矣。”

陈修园亦云：“六气之本、标、中气不明，不可以读伤寒论”。关于标、本、中气之应用，陆九芝云：“《内经·六微旨大论》以火燥寒风热湿为本，本者六元本始之气也；以少阳太厥少太为标，标者六经标著之气也；以上本下标之中见者为中气，中气者人身脏腑表里互相为络之气也。经之言气，则曰有从本者，有从标本者，有不从标本者；经之言病，则曰有生于本者，有生于标者，有生于中气者；经之言治，则曰少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中也。”

所谓气有从本、从标本、不从标本者，即是反映在少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。

少阳太阴从本，是指少阳相火，火为其本，少阳之经亦阳；太阴湿土，湿为其本，太阴之经亦阴，故曰从本。少阴太阳从本从标，是指少阴本热标阴，其中气太阳，则本之热同中阳，中之寒又同标阴；太阳则本寒标阳，其中气少阴，本之寒同中阴，中之热又同标阳；中与本同，而标与本则异，中与标同，而本与标则异，故或从于本，或从于标。

阳明厥阴不从标本从乎中，是指阳明本燥标阳而中为湿，厥阴本风标阴而中为火，病生于中气，即不从标本而从乎中。至于病有生于本者，即生于风热湿火燥寒之气；生于标者，即生于三阴三阳；生于中气者，即是由中气转化而来。

由于临床经过比较复杂，虽然六经各有标、本、中三气，外邪侵入，可以从标为病，可以从本为病，也可从中气为病；有初见在标，转瞬发生传变在中；种种不一，必须细究。

总之，气化学说强调了外界环境六气与机体三阴三阳的变化，认为《伤寒论》六经的实质就是气化，仍然是注意到疾病所占据的空间位置，忽视了时间上的变动。

4.认为《伤寒论》的六经实质是脏腑、经络、气化的综合反映

《伤寒论讲义》强调把脏腑、经络、气化三者结合起来看，认为六经联系着人体整个五脏六腑，它们之间有着不可分割的相互联系，气化又是脏腑经络生理活动与病理现象，气化离开了脏腑经络则失去了物质基础，而脏腑经络如果没有气化的作用，则也失去其功能或变化。

因此脏腑、经络、气化三者是息息相关的，不能孤立地强调某一方面来解释六经的实质问题，而应当把三者互相联系起来看。应当指出《伤寒论讲义》中所指的气化，指脏腑经络遭受外邪的基础上所产生的功能变化，与陆九芝、陈修园所提到的六气与三阴三阳的变化的气化学说，有所不同。

笔者认为即使把脏腑、经络、气化三者结合起来看，还觉不够，似仍不能反映出急性热病的全过程，不能反映出正邪消长的变化规律，因此还不能真正地反映出《伤寒论》六经的实质，那么《伤寒论》的六经实质是什么呢？

三、《伤寒论》的六经实质反映了急性热病全过程正邪消长的变化

《伤寒论》的六经是有其脏腑经络的定位概念，也有六气寒热的属性，但是更重要的是以人的正气（包括阳气及阴气）强弱为中心，对急性热病的发展过程做了动态观察，既看到了六经的物质基础，又看到了六经所反映的正邪消长，既有急性热病所占据的空间位置，又有病情发展变化的时间概念，因此笔者认为反映正邪变化的阴阳消长是《伤寒论》六经的实质。当然，这里所指的阴阳是具体的阴阳，亦即具有定量和定位的三阴三阳。

六经的辨证方法，是《伤寒论》在急性热病的具体运用，急性热病都有一个共同的发生、发展、变化、恢复或死亡的过程，六经辨证所归纳的证候又是一些具有共性的东西，所以对六经的辨证，要从动态的时相转移过程中了解正邪消长的情况。

六经辨证的全过程，是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，它反映了外邪和正气（包括阳气及阴气）这一对矛盾双方力量对比和病情变化的关系。邪胜正却则病进，邪气由表入里，由阳入阴；正胜邪衰则病退，可以不发生传变，或从阴转阳。

《伤寒论》六经辨证的顺序是根据《内经》而来，不宜随便更动，因为它体现了邪正消长的情况，如急性热病开始阶段，外邪初入，邪盛而人体的阳气亦盛，故此阶段称为三阳（太阳）。

热病在发展过程中，邪热耗伤正气，阳气略衰，但仍是正邪相争的剧烈阶段，此时则为二阳（阳明），或谓在这一阶段是正邪斗争最剧烈的阶段，符合《内经》所说“两阳合明”的含义，怎么反而是二阳？实际上六经的阴阳消长是以人的正气（包括阳气及阴气）强弱为中心来看的，邪热亢盛必然耗伤气阴，而三阳阶段是以阳气的多少来权衡的，既然热已伤及气阴，故不能如刚发病那时的阳气旺盛了，阳气已耗伤，故为二阳。

如果病情再进一步发展，阳气衰减更多，此阶段为一阳（少阳）。由三阳而二阳再至一阳，说明了邪胜正却，阳气减弱。在阳气旺盛阶段宜祛邪，阳气衰减则宜扶正祛邪。

如果邪气仍盛，阳气不能抗邪，则由阳入阴，故少阳为邪气由阳入阴之枢。邪入三阴，有一个共同的特点，即阳气都是衰微的，但正气中的阴气在开始时尚不衰，故称为太阴（三阴），因太阴下利尚有自愈的可能，严重时转化为少阴、厥阴又当别论。

病情进一步发展，阳气本衰，阴气亦减，则见病人表现以阳虚为主或是以阴虚为主，此时称为少阴（二阴）；

阴虚可以热化，阳虚可以寒化，各自向两个不同的方向发展，故少阴亦是阴中之枢。

至最后阶段，阳气或阴气都衰微到极点，寒化而阴盛阳亡是为寒厥，热化而阳盛阴竭是为热厥，则为厥阴（一阴）。

由三阴而二阴再至一阴，也说明邪胜正却，阳气本衰，阴气也逐渐减少，在阴气尚不衰减的情况下，扶阳即可；

在阴气与阳气俱虚的情况下，视其以阴虚为主或是以阳虚为主，分别养阴或扶阳，或阴阳双补；

如阴或阳都衰微到极点，阳盛阴竭是指邪热很盛，宜攻下祛邪而存阴；阴盛阳亡则回阳为急。

根据阴阳消长的六经辨证，比较全面地反映了各种急性热病发生、发展、变化、恢复或死亡过程中的一些共性的规律，指导了临床的辨证和治疗，奠定了中医辨证论治的基础，这也是《伤寒论》继承了《内经》的六经理论，而又有所发展的体现。

由于《伤寒论》的六经辨证是根据各种急性热病在各阶段表现中的一些共性的东西所归纳出来的规律，因此它必然要反映出正与邪的一对矛盾，及其相互作用的关系，只有根据阴阳气的多少，反映正邪消长的变化，再结合脏腑经络与六气气化作用，才能比较全面地理解《伤寒论》中的六经辨证。

四、六经顺序与临床传变之间的关系

《内经》中六经排列的顺序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。这个顺序又与阴阳气多少有关，不宜任意变换。《素问·至真要大论》云：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”“厥阴何谓也？岐伯曰：两阴交尽也。”

高士宗解释云：“有少阳之阳，太阳之阳，两阳相合而明，则中有阳明也。”“有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”指出阳明在太阳、少阳之间，厥阴在太阴、少阴之后，也是说明六经的顺序是：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。

六经排列顺序，本不应该有所争论，为何对少阳的位置、少阴的位置有所争论呢？主要是概念不清所造成。

如对少阳的位置，戴原礼《证治要诀》云：“太阳主表，少阳在表里之间，阳明在里，自外渐入内，次第正当如此。果如《伤寒论》中所说，一日太阳，二日阳明，三日少阳，岂可第二日在里，而第三日方半表半里乎？”

陆九芝《世补斋医书》中亦提到：“论经则以太阳、阳明、少阳为次，论病则太少之邪，俱入阳明。窃谓太阳主表，为躯体最外一层。”又说：“由是推之，三阳传经亦当以太阳、少阳、阳明为次。”

日人山田氏云：“盖邪之中人，始于太阳，中于少阳，终于阳明，自表入里，由轻而重，势之必然也。”

陆渊雷云：“仲景次少阳篇于阳明篇后，沿热论之名也，然仲景之少阳来自太阳，传诸阳明……次少阳篇于阳明篇之后者，仲景之不得已，亦仲景之不彻底也。”这些认为阳明顺序应在少阳之后，是混淆了六经顺序与临床传变所致。

《伤寒论》148条“此为半在里，半在外”一句，本无半表半里之词，成无己《注解伤寒论》首先提出邪在少阳半表半里，以致造成误解。表里是相对的，从六经来说，三阳为表，三阴为里；以三阳经来说，太阳为表，阳明为里。因此说少阳位于表里之间，是一个比较含糊的词，根据《伤寒论》148条所谓半在里，半在外，是指阳微结的证候有表证，复有里证而言，不是纯阴结，因为纯阴结则悉入在里，不得复有外症，阳微结半在里，半在外，故为少阳；纯阴结则在少阴。

因此，里并不是指的阳明，而是指的阴经，这里说的是六经顺序，少阳介于阳经与阴经之间。少阳病往来寒热，尤在泾解释为“进而就阴则寒，退而从阳则热”，说明往来寒热的性质也是半在阳，半在阴。再从小柴胡汤方剂来看，小柴胡汤既有柴芩之清热，又有参草之益气，其立意在于扶正祛邪，为攻补兼施之法，也反映出少阳病的正虚比较突出。又少阳病禁汗、禁吐、禁下，也表明少阳病的正虚，与以祛邪为主的太阳或阳明病不同。

《伤寒论》269条：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦，此为阳去入阴故也。”无大热绝不是入阳明，其人躁烦为虚阳外越，故知阳去入阴是指入三阴经而言。

270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”该条列于少阳篇末，亦说明少阳的顺序是位于阳经与阴经之间，为由阳入阴之枢，而不是位于太阳与阳明之间，不是太阳与阳明之枢。

这是说明六经顺序，少阳应当在阳经与阴经之间。但从临床传变来看，每种急性热病的个性不同，少阳可以按此顺序传入阴经，但亦可传入他经，古今医家之所以对少阳的位置争论不休者，主要是将顺序与传变等同来看，把共性与个性混淆，如此争论，实无必要。

又如关于少阴的位置，成都中医学院主编的二版教材《伤寒论讲义》，认为六经的顺序是厥阴病在前，少阴病在后，其根据是：自然界季节阴阳更迭的理论为冬至一阳生，夏至一阴生和“少”“太”为阴阳消长的“始”与“极”，认为自然界的情况是少阳（1～2月）、阳明（3～4月）、太阳（5～6月）、少阴（7～8月）、厥阴（9～10月）、太阴（11～12月）。

另外《内经》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”以及少阴病的病情多较厥阴为重，将少阴病列于厥阴病之后，这样六经病的先后顺序恰好与自然界季节阴阳更迭的方向相反，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。根据这一说法，现在不少有关《伤寒论》六经的提法，都把少阴病放在最后，也造成一些混乱现象。

按照自然界每年主气，立春、雨水（正月）至惊蛰、春分（二月）为厥阴风木，清明、谷雨（三月）至立夏、小满（四月）为少阴君火，芒种、夏至（五月）至小暑、大暑（六月）为少阳相火，立秋、处暑（七月）至白露、秋分（八月）为太阴湿土，寒露、霜降（九月）至立冬、小雪（十月）为阳明燥金，大雪、冬至（十一月）至小寒、大寒（十二月）为太阳寒水，自然界情况与《伤寒论讲义》所述不相符合。

即使按照《伤寒论讲义》所述，夏至一阴生，一阴为厥阴，亦不是少阴，而且根据夏历一般夏至多在5月间，冬至多在11月间，并不是如《伤寒论讲义》所述，夏至在7月，冬至在1月，从自然界季节阴阳更迭的理论来说，《伤寒论讲义》的说法欠妥。

再从临床表现来看，少阴篇中主要有阳虚寒化及阴虚热化的两类不同表现，其中属于不治及死证者6条，占所有少阴篇条文13.6％，而厥阴篇中死证9条，占所有厥阴篇条文16.3％，从条文所述病情来看，也无法说明“少阴病的病情多较厥阴病为重”的这一观点，因此从临床来看，少阴放在厥阴之后也是欠妥的。因此关于《伤寒论》六经顺序，我认为不宜更改，仍是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。

既然六经顺序如此，临床传变与六经顺序有没有关系？是不是按这个顺序传变？那倒不一定。

因为六经顺序是按人体正气（阳气及阴气）与邪气作斗争，以正气的盛衰为中心，所可能出现的情况，归纳出来的共性的东西，结合到每一种急性热病的具体病程来说，那就不一定是按照六经的顺序进行传变了，每一种急性热病的病程都有其特殊性，共性包含了个性，但共性不能代替个性，也就是说普遍性不能代替特殊性。如果认为所有急性热病的传变必定要按六经顺序进行，那就是混淆了两种不同的概念，因而也就无法理解《伤寒论》中的传变了。

五、《伤寒论》的传经理论

《伤寒论》中的传经是继承了《内经》的传经理论的。《内经》对急性热病传变有五种形式：

一是按五脏相传；一是按经络相传；一是按上下相传；一是按营卫相传；一是按六经相传。特别是按六经相传，六经的顺序都是完全一致的。

《伤寒论》中虽没有“传经”2个字，但精神是相同的。

《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”

第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”

270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”

271条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”

从以上几条来看，不仅六经顺序与《内经》相同，连日传一经的内容也相似，但实际上《伤寒论》主要还是根据临床实践，根据具体情况来看它的传变，而不拘于一日一经，所以如《伤寒论》37条“太阳病，十日以去……”104条“伤寒，十三日不解……”说明临床表现是千变万化的。

《伤寒论》的传经理论还表现与经络有关，如第4条的“伤寒一日，太阳受之……”太阳是以足太阳膀胱经的具体物质来承受的，受之以后，乃有头项强痛而恶寒的表现，足太阳膀胱经是受之以前即存在的，而不是受之以后作为病的一个类型存在的。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”使经不传说明是有传经，针足阳明即是针足阳明胃经的穴位。

292条：“少阴病吐利，手足不逆冷，反发热者不死；脉不至者，灸少阴七壮。”

243条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”这两条经络名称与病名一致，也不能认为是偶然现象。说明六经或传经的“经”与经络有关，否认经络反而不能说通。

柯韵伯极力提倡“仲景六经非经络之经”，但他讲太阳病提纲时，又大谈“太阳经络营于头，会于项”，“太阳脉抵腰中”，讲少阳病提纲时，又指出“少阳经络萦于头，循于胸中”，“两耳为少阳经络出入之地”等，未脱离经络，反遗为笑柄。

传经一词见于《伤寒例》，如“其不两感于寒，更不传经”。一般认为此非仲景原文。但《伤寒论》中有“为传”“为不传”“使经不传”之语，可知仲景有传经之意，但没有具体地说传经二字，在《伤寒论》中更多的是用转属、转入、转系、系在、属等词，如《伤寒论》185条：“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也……”266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然汗出。”187条：“伤寒，脉浮而缓，手足温者，是为系在太阴……”279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……”

传经就是转属，就是传变，有人将传与转属分开，认为急性热病的前期还不能看出将来要发展为哪一经病，由前驱期进入出现各经的症状期称为“传”，而这一经病变成另一经病则称为“转属”，认为传与转属不同，传之前驱期和传之后的典型症状期，其临床表现虽然不同，但前后仍是一个病；

而转属则不同，转属之前是一经病，转属之后又是另一经病了。并以“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”作为前驱期还未出现各经的症状期作为根据。

我认为传就是转属，不必再强分之。因为有一分恶寒，便有一分表证，虽然有发于阳、发于阴之分，但都是邪在太阳。《伤寒论》第7条：“太阳后或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这是指伤寒为发于阴；如果发于阴指的是阴经，则属直中，又根本不存在“传”的问题了。

有认为表证不等于太阳病，表证是肌表营卫不和的反映，其症状为发热恶寒、脉浮或体痛等，虽然也是太阳病的必有症状，但若仅就发热恶寒来说，也常是阳明病和少阳病初得病时的共同症状，认为发热恶寒为伤寒三阳初发病时所共有，因此仅凭表证并不能确定病位。

我认为表证就是太阳病，至于阳明病、少阳病初得病时有发热恶寒，正说明此阳明病或少阳病是由太阳病传变或转属而来，不能认为阳明病及少阳病开始均有表证，所谓传变或转属要与六经辨证的动态变化紧密地联系起来看，不可分割，否则就会出现六经都有表证，六经都有厥证等看法，是不符合六经辨证的动态变化规律的。

有谓《伤寒论》中有太阳中风、阳明中风、少阳中风、太阴中风、少阴中风、厥阴中风，认为六经都有表证的根据，我认为急性热病由太阳传至他经是言其传变，临床现象是复杂的，有的一发病即在阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴者，则称之为阳明中风、少阳中风、太阴中风、少阴中风、厥阴中风，其表现并不是表证。

如《伤寒论》189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，恶寒发热，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”实际上本条是三阳合病，而非阳明表证。

264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”亦非少阳表证，而是胆火上炎的表现。

274条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”太阴中风可能指一发病即出现腹满而吐、腹痛下利、四肢烦痛，而没有恶寒发热的表证，故也不能认为是太阴表证。

290条：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈也。”少阴病如有表证为两感，本条为发病即出现阳虚，而无表证表现，因阳气恢复故欲愈。

327条：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮为未愈。”一发病即出现四肢厥逆，脉当微，如脉现微而浮，表示正气恢复，故欲愈。不浮则脉仍微，自然未愈。故本条亦非厥阴表证。

由此可见六经均有表证之说根据不足。六经无法单独成为六病，它没有独立的从发病、发展到转归的结局，六经是彼此互相紧密地联系在一起的。了解这一点，对理解《伤寒论》的传经理论是有很大帮助的。

六、急性热病在临床实践中按六经辨证的传变规律

急性热病发生以后，总是每日甚至是每时都在不断地变化着的，不可能没有变化。因此，《伤寒论》的六经辨证就是以人的正气为中心，来反映邪正的阴阳消长变化，从这一经转化为另一经，就是传变。

六经辨证，如前所述顺序要和传变分开，不能混淆。既然急性热病不一定按六经的顺序来传变，那么还要六经辨证做什么？由于古人没有办法分辨每种急性传染病的特殊的病程经过，临床上只是看到许多急性热病所表现的症状有相同的，有不同的，其传变发展情况也是有相同的，有不同的，于是古人长期在临床治疗中积累了认识急性热病的方法，使之系统化，上升到理论，乃形成了中医独特的辨证论治体系——六经辨证，然后再用已知的诊疗手段去探索未知的疾病规律，不断地丰富已知，这符合唯物主义的认识论。

在今天每种急性传染病大致能够确定的情况下，我们还要学习六经辨证，就是要挖掘古人长期总结出来的宝贵遗产，丰富治疗急性传染病的手段，减轻病人痛苦，缩短病程，并降低死亡率。

既然六经辨证所归纳的是共性的东西，共性又包含了个性，为什么又不一定按六经顺序来传变呢？这是因为每一种急性热病不但有其特殊的病程经过，而且治疗中还有许多因素的影响，例如：

一是病人的体质不同，即使是患同一种急性热病，或者热化，或者寒化，其转归可能不完全相同。

二是病人原有的宿疾不同，虽然患同一种急性热病，其传变也可能不同。

三是病人如果同时合并其他疾病，与没有合并其他疾病的传变，可能又有所不同。

四是由于误治后发生的变证，与没有误治者，其转归显然有所差别。

五是由于自然界气候的变异所影响，虽然患同一种急性热病，临床表现及其发展也可能并不完全一样。

由于影响因素较多，所以造成的传变情况极为复杂，古人以“循经传”“越经传”“表里传”，还有所谓“直中”“合病”“并病”等来解释，说明在临床实践中并不是刻板地按六经顺序来传变，当然更不是如《素问·热论》日传一经了。

根据《伤寒论》的条文，可以看出实际上的传变，有如下图所示，根据图1说明如下：

图1　六经传变图

由太阳转属阳明：有因汗吐下利小便，亡津液而热结在里所致（168、181、250条），有因汗出烦渴所致（26、110、220条），或是由太阳病直接发展而成（170、244条）。

由太阳转属少阳：多是太阳病逐渐发展，出现胸满胁痛而成（37、96、104、149、266条）。

由太阳转属太阴：有的是下后形成（163、279条），有的是太阳病汗后脾虚胀满（66条）。

由太阳转属少阴：或因汗多亡阳而恶寒（20、68、283条），或因下后脉微而恶寒（22条），或因汗后心阳不足（64条）、兼有水气上逆（65条），或汗后肾阳不足水气上逆（82条）。

由太阳转属厥阴：太阳病经过传变而为厥阴病，可以是寒厥（343条），也可有热厥（341条）。

由阳明转属少阳：热入血室有胸胁下满，《伤寒论》用小柴胡汤或刺期门，可以认为是邪在少阳，阳明病出现热入血室，亦可认为是阳明转属少阳（216条）。

由阳明转属太阳：阳明中风，胃气有权，能驱阳明之水与热，与汗共并而出。奄然发狂，汗出而解，似可看作阳明之湿热从太阳表解之例（192条）。也可以看作是太阳阳明并病。

由阳明转属太阴：见于胃中冷（191、194、226条），病人可有不能食或哕，或食谷欲呕（243条），实则阳明，虚则太阴，胃中虚寒，当属向太阴转化的过渡类型。

由阳明转属少阴：阳明病者脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤证，是热在下焦，为转属少阴阴虚兼水热互结（223条），阳明病发汗多，若重发汗，亡其阳，则属阳明转属少阴阳虚之证（211条）。

由阳明转属厥阴：如热厥用白虎汤即是（350条）。

由少阳转属阳明：如少阳病发汗而谵语，此属胃（265条）即是。

由少阳转属太阴：身热恶风、颈项强、胁下满痛、手足温而渴，是少阳病小柴胡汤证（99条），如有身黄、小便难，仍是少阳，用小柴胡汤并无错误（98条），只是以后转属太阴，食谷者哕，故柴胡不中与也。

由少阳转属少阴、厥阴：《伤寒论》中无明确的条文。曹颖甫认为：“少阳之传，不入少阴，即入厥阴。所以入少阴者，则由手少阳三焦传入，三焦主水道，外散为汗，下泄为溺，皆恃相火之力排泄，相火日消，则有水藏不温，由是水藏固有之元阳，遏于寒水而不能外达，故有吐利、手足逆冷、烦躁欲死之吴茱萸汤证。所以入厥阴者，则由足少阳胆经传入……胆火虚则其血不温，肝脾俱寒而生阳垂绝，故有脉微、手足厥冷而烦躁，灸厥阴而脉不还之死证。盖此二证，阳回则生，阳绝则死……本节无大热而躁烦，实为少阴、厥阴两证之渐，仲师以为阳去入阴，盖其始则为无大热，其继即有逆冷，厥冷之变……”曹氏根据少阳篇269条无大热及躁烦，指有传入少阴、厥阴之趋势，因为少阴阳虚，虚阳外越可以躁烦；厥阴寒厥，则更可真阳涣散而躁烦。

由太阴转属阳明：原太阴病，可因大便硬（187、384条）或大实痛（279条）转属阳明。

由太阴转属少阴：霍乱吐利原属太阴，吐利而亡阳脱液，用四逆加人参汤即是（385条）。

由太阴转属厥阴：如霍乱吐利后发生的寒厥（388、390条），即是转入少阴阳虚寒化的进一步发展而来。

由少阴转属阳明：可以从少阴三急下证来理解，因少阴阴虚热化，邪结则更进一步伤津，故用大承气汤急下之（320、321、322条）。实际上是阳明三急下的进一步发展的结果，成为少阴三急下证。

由少阴转属厥阴：少阴阳虚寒化进一步发展成寒厥（370、377条）。

由厥阴转属少阳：可以从“呕而发热者，小柴胡汤主之”（379条）来理解。

由厥阴转属阳明：可以从热厥的热深厥深，厥应下之来理解（335条）。

以上是《伤寒论》中所记载传变的举例，由此也可看出在临床实践中，急性热病的传变是很复杂的，不可能刻板地按照六经顺序，从太阳而阳明，从阳明而少阳，再从少阳而太阴，从太阴而少阴，再由少阴而厥阴，模式地传变。

因此在太阳表证阶段多半是各种急性热病初起共有的，表证阶段以后，即按照不同急性热病发展规律，各自向不同方向转归，故有的太阳转属阳明，有的太阳转属少阳，有的太阳转属太阴，有的太阳转属少阴，有的太阳转属厥阴。

在古人看来，认为与机体正气强弱有关，根据在太阳阶段，正气（包括阳气和阴气）受损害的情况，以及机体原来体质的情况（阳虚或阴虚的程度），而决定其转归，大致可以用六经辨证的方法予以概括，这是古人在临床实践中的经验积累。

同样在阳明阶段或其他阶段，也是根据正邪斗争的情况，决定其发展和转归。历来由于没有重视正与邪在六经中的重要意义，以及概念上的模糊，所以曾有对少阳与少阴的位置提出了疑义。如果重视了正与邪的关系，这种争论实无必要。

以上是对《伤寒论》中六经辨证及其传变的看法，根据《内经》精神，提出六经辨证是以正气为中心，反映邪正消长规律的辨证体系；

传变亦是按照六经辨证的规律来转化，即按正邪斗争的情况，决定其转归趋向，而不是按六经顺序刻板地传变。

由于《伤寒论》的六经辨证是归纳急性热病的共性的东西，而每一种急性热病又各有其不同的发生、发展、变化及转归的个性，从已知的共性规律来探讨未知的千变万化的个性，这是《伤寒论》六经辨证的精髓所在，也是《伤寒论》对中医学发展的重大贡献。

时门医述：伤寒温病融会贯通/时振声著.北京：中国中医药出版社，2016.6