毛德西:三焦辨证!谈谈湿温病的特点及其证治

三焦辨证!谈谈湿温病的特点及其证治

河南省中医院 毛德西


湿温病一年四季均可发生,但以夏秋季节最为多见。到了小暑、大暑时节,天气炎热,雨水增多,特别是短时间的大量雨水,更容易引发湿温病。今就湿温病的特点及其证治叙述如下,以冀参考使用。


一、湿温病特点


1.有明显的季节性 湿温病多发于夏末秋初季节,历经小暑、大暑、立秋、处暑节气。其间,雨水增多(或猛增),酷暑下迫,湿热氤氲,空气濡湿,感之者即为湿温。


2.湿热盘踞于脾胃 长夏时节,水果蔬菜易伤及中气,外界湿热易浸淫胃肠。水谷之湿与天气之热互结,最易盘踞于中焦,湿重伤脾,热重伤胃,湿热蕴结,久居不散。


3.脉象无有定体 湿温病脉无定体,或缓或洪,或细或滑,不可以脉象为定论。大体阳明热盛者多见洪脉、数脉,太阴湿盛者多见缓脉、濡脉;伤气分者多缓脉,伤阴分者多数脉。


4.病势缠绵不易速愈 由于湿性重浊,黏腻淹滞,湿热裹结,如油入面,流连气分,治疗如抽丝剥茧,难以速解。但只要辨证入细,左右权衡,逐层分解,对症下药,治愈还是颇有希望的。


湿温病分类以三焦辨证为主,上焦湿温以芳香化浊、清肃肺气为法,中焦湿温以燥湿健脾、清热和胃为法,下焦湿温以淡渗利湿、气化利湿为法。但在具体治疗中,应兼顾证候的变化,参以相应方药,方有好的转机。


二、上焦证治


1.湿热袭表


证候:身热不扬(病人身觉热甚,初按其肌肤多不甚热,但久扪之则热势渐增,处于低热状态),恶寒,无汗或少汗,胸闷不饥,口不渴,舌苔白腻,脉濡数。

治法:芳香化湿,宣肺透表。

方药:藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)。药用藿香、厚朴、半夏、陈皮、白芷、大腹皮、茯苓皮、桔梗、苏叶、甘草。发热者,加青蒿、薄荷;头痛甚者,加荷叶、蔓荆子;舌苔厚腻者,加苍术、薏苡仁;脘痞不解者,加代代花、全瓜蒌;不欲食者,加鸡内金、生麦芽。


2.湿热伤肺


证候:轻度恶寒发热,咳嗽,咳白色黏痰,胸部有憋闷感,时有叹息,不欲饮食,口淡乏味,舌苔薄白,脉濡数。

治法:芳香化湿,化痰肃肺。

方药:新加香薷饮(《温病条辨》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加味。药用香薷、金银花、连翘、白扁豆花、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、杏仁、苏叶、甘草。咽喉不利者,加射干、牛蒡子;咳痰不利者,加桑白皮、瓜蒌皮;口有秽气者,加佩兰、砂仁;舌苔见黄腻者,加黄连与吴茱萸。


3.湿热阻咽


证候:头胀,耳聋,咽喉欲闭,有阻塞感,呃忒,或鼻衄,舌苔白腻,脉滑或兼数脉。

治法:辛凉利咽,清热解毒。

方药:银翘马勃散(《温病条辨》)。药用金银花、连翘、射干、牛蒡子、马勃(包煎)。咽干者,加石斛、麦冬、北沙参;咽痛者,加山豆根、冬凌草;如有黏痰在喉者,加桑白皮、瓜蒌皮、郁金。


三、中焦证治


湿热侵入气分,症状显著。但湿热往往有偏重倾向,如王孟英说:“人身阳气旺,即随火化而归阳明;阳气虚,即随湿化而归太阴。”偏于阳明则热重于湿,偏于太阴则湿重于热。湿热内郁气分,弥漫上下,可以出现许多变证,故其治疗亦非单一,不可执一方而统治诸证。


1.湿邪偏重


证候:身热不扬,午后热甚,状如阴虚,恶心欲呕,胸闷脘痞,渴不欲饮,便溏溲浑,舌苔白润腻,脉濡缓。

治法:芳香化湿,轻宣透热。

方药:三仁汤(《温病条辨》)为主方,藿朴夏苓汤(《医原》)亦主之。药用杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏;或藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉。如口苦胁痛者,加柴胡、郁金;腹胀者,加藿香、佩兰;厌油腻者,加山楂、麦芽、神曲;尿少者,加赤小豆、茯苓皮。


2.热邪偏重


证候:壮热面赤,体温增高,大汗出,口渴甚,呼吸气粗,脘痞身重,舌苔黄腻,脉洪大。

治法:清热化湿,养阴护胃。

方药:白虎加苍术汤(《温病条辨》)加味。药用生石膏、知母、粳米、甘草、苍术、石斛。若口黏不饥者,加藿香、佩兰、谷稻芽;口渴甚者,加北沙参、麦冬;高热者,加重生石膏用量,另加薄荷、苏叶、连翘。


3.湿热并重


证候:发热口渴,脘痞腹胀,咽肿,或出现黄疸,小便短赤,舌苔黄腻,或舌心干焦,脉濡数。

治法:清热解毒,利湿化浊。

方药:甘露消毒丹(《温热经纬》)。王孟英云:“此治湿温时疫之主方也。”药用滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝、射干、连翘、薄荷、白蔻仁、藿香。若腹胀甚,加大腹皮、枳实;大便如黄酱者,加制大黄、槟榔;咽肿痛者,加蒲公英、紫花地丁;若黄疸出现,加用茵陈五苓散(《金匮要略》)。


4.湿阻膜原


证候:恶寒甚,发热轻,身热有汗,呕逆腹胀,胸闷不饥,舌苔厚腻,甚如积粉,脉滑缓。此乃湿毒伏于膜原,苔厚如积粉或厚腻秽浊是其特点。

治法:疏利透达,清解膜原。

方药:达原饮(《瘟疫论》)。药用厚朴、槟榔、草果、知母、柴胡、黄芩、甘草。如呕而口苦,胁痛耳聋,此邪溢少阳,加青蒿;眉骨痛,鼻干不眠,此邪溢阳明,加葛根;腰背项痛,此邪溢太阳,加羌活。


四、下焦证治


湿温病,无论湿重、热重,湿热传入下焦,闭塞不通,必然会影响二便的排泄。最常出现的是小便不通,腹泻、痢疾。治疗以清宣导浊法,或清热活血法。


1.小便不通


证候:小便不通,甚至闭塞不下,尿赤,溺时疼痛,伴有口渴,舌苔薄白干燥,脉虚弱。

治法:清宣导浊,气化利尿。

方药:宣清导浊汤(《蒲辅周医学经验集》)。药用滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草。若小便闭塞,大便泻下,此乃湿多所致,宜用升阳除湿汤(《脾胃论》),药用苍术、柴胡、羌活、升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、甘草。若小便红赤,加鲜小蓟、鲜白茅根;口渴甚,加玄参、石斛。


2.腹泻(包括痢疾)


证候:腹痛下坠,腹痛腹泻,甚或有脓血便,常伴有发热,纳呆,口干苦,且有秽浊之气,舌质红赤,舌苔白腻或黄腻,脉滑数或濡数。

治法:清热利湿,行气活血。

方药:芍药汤(《素问病机气宜保命集》)加味。药用白芍、赤芍、大黄(后下)、肉桂、槟榔、木香、当归、黄连、黄芩、生甘草。大便清稀若水者,加炮干姜、肉豆蔻。若有脓血便,改用白头翁汤(《伤寒论》)加味。药用白头翁、黄连、黄柏、秦皮、生山楂、薏苡仁、马齿苋、生甘草。食欲不振,加生麦芽、谷芽、鸡内金。


本文选自:中国中医药报官方号 作者:河南省中医院毛德西

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页面更新:2024-05-18

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