得了骨质疏松怎么办？

得了骨质疏松怎么办？

骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程，骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率，因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。

骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量; 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失; 避免跌倒和骨折。骨质疏松症的预防分为初级预防和二级预防。

骨质疏松症初级预防: 指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折; 骨质疏松症二级预防和治疗: 指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。

（一）基础措施

包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。

1.调整生活方式

（1）加强营养，均衡膳食: 建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/kg 体质量，并每天摄入牛奶300ml 或相当量的奶制品。

（2）充足日照:建议上午11:00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30min ( 取决于日照时间、纬度、季节等因素) ，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

（3）规律运动: 建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。

（4）戒烟。

（5）限酒。

（6）避免过量饮用咖啡。

（7）避免过量饮用碳酸饮料。

（8）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

2. 骨健康基本补充剂

（1）钙剂: 充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg ( 元素钙) ，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。

营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500～60 mg/d。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。

补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

（2）维生素D: 充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素 D可降低骨质疏松性骨折风险。

维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。在我国维生素D不足状况普遍存在，7个省份的调查报告显示:55岁以上女性血清25OHD平均浓度为18μg/L，对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。

有研究建议老年人血清25OHD水平应达到或高于75 nmol/L ( 30μg/L) ，以降低跌倒和骨折险。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

综上所述，骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D，目前市面上的迪巧和钙尔奇D就是钙剂和维生素D的复合物，能满足这些要求，但它们是指骨健康基本补充剂，不能代替抗骨质疏松药物，就好像它们只是饭菜中的大米，做饭还需要很多食材。

（二）抗骨质疏松症药物

有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，本篇文章推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证:

（1）主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者;

（2）已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;

（3）骨量减少但具有高骨折风险的患者。

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物 ( 如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等) 。

对低、中度骨折风险者 ( 如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史) 首选口服药物治疗。

对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者 ( 如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者) 可考虑使用注射制剂 。

新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。

中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。

1. 双膦酸盐

双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。

目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠 (口服) 、唑来膦酸 (输液) 、利塞膦酸钠 (口服) 、伊班膦酸钠 (输液) 、依替膦酸二钠 (口服) 和氯膦酸二钠 (口服) 等。

双膦酸盐类药物总体安全性较好，和所有药物一样也有不良反应，总结如下:

（1）胃肠道不良反应:口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。故除严格按说明书提示的方法服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。若存在肠吸收不良，可能影响双膦酸盐的吸收。

（2）一过性"流感样"症状: 首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天内明显缓解，症状明显者可用感冒药对症治疗。

（3）肾脏毒性: 进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 mL/min 患者禁用。

（4）下颌骨坏死 (ONJ) : 双膦酸盐相关的ONJ罕见。绝大多数(超过90%) 发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。

ONJ 主要见于使用静脉注射双膦酸盐的肿瘤患者，发生率不等，约1%～15%。而在骨质疏松症患者中，ONJ 发病率仅为0. 001%-0. 01%，略高于正常人群( ＜0.001%) 。

对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。降低ONJ发生风险的措施: 在开始抗骨吸收治疗前完成必要的口腔卫生。

对存在ONJ高风险患者 ( 伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等) 需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3 ～6个月后，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。

（5）非典型股骨骨折 (AFF) : 即在低暴力下发生在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，AFF可能与长期应用双膦酸盐类药物有关。对于长期使用双膦酸盐患者 (3年以上) ，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨 X 线摄片检查，明确是否存在AFF。

长期使用双膦酸盐的患者中 ( 通常3年以上) ，AFF 风险轻微增加，停用双膦酸盐以后，风险随之下降。一旦发生AFF，应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。

2.降钙素类：

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。

降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，所以需要做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。建议使用时间不超过3个月。

3.活性维生素D及其类似物

目前国内上市的活性维生素D及其类似物有1α羟维生素 D3 ( α-骨化醇) 和1，25双羟维生素D3( 骨化三醇)两种。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。

长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

（三）使用抗骨质疏松药物临床关注问题

1.关于疗程的建议

抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。

患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因; 如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。

除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。

另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应 ( 如下颌骨坏死或非典型股骨骨折) 的风险，建议双膦酸盐治疗3～5年后需考虑药物假期。

目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐; 如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物 ( 如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽疗程不应超过两年。

抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初 3～5 年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎 X 线摄片检查。

2.关于骨折后应用抗骨质疏松药物

骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物，对骨折愈合无明显不良影响 。

骨质疏松性骨折后，应建议开展骨折联络服务 ( fracture liaison service，FLS) 管理项目，促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。

3.抗骨质疏松药物联合和序贯治疗

骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和特点，对联合用药暂做以下建议：

（1）同时联合方案: 钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。

个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素与双膦酸盐短期联合使用。

（2）序贯联合方案:尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。

特别是如下情况要考虑药物序贯治疗:

①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;

②骨形成促进剂( PTH 类似物)的推荐疗程仅为18～ 24 个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。

（四）中医中药治疗

中医学文献中无骨质疏松之名，按骨质疏松症主要临床表现，中医学中相近的病症有骨痿，见于没有明显的临床表现，或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者 ( "腰背不举，骨枯而髓减") ; 骨痹，症见 "腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重难举"的患者。

根据中医药 "肾主骨"，"脾主肌肉" 及 "气血不通则痛"的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，经临床证明有效的中成药可按病情选用。

可能改善本病症候的，且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮 ，淫羊藿苷和人工虎骨粉。此外，中药古方青娥丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸及 CFDA 批准具有改善骨质疏松症候的中成药临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。

根据 2015 年 12 月 CFDA 发布的 《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则》，中药可以与钙剂和维生素 D 联用。近年来，有关服用含有补骨质成分的中药制剂导致肝损伤的报告较多，故建议有肝病的骨质疏松症患者禁用该类制剂。

（五） 康复治疗

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。这些时间都是骨质疏松治疗中的有力补充，有些可以在家里免费完成，有些必须在到医院来给医院做些贡献。 具体如下：

1.运动疗法运动疗法：

简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。

运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动 ( 如慢跑、游泳) 、抗阻运动 ( 如负重练习)、冲击性运动 ( 如体操、跳绳)、振动运动 ( 如全身振动训练) 等。

我国传统健身方法太极拳等可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。

骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动 ( 如关节屈伸等) 及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松; 后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。

2.物理因子治疗：

脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量; 超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛; 对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。

神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。

3.作业疗法：

作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。

4.康复工程行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。

总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。

（六）骨质疏松症防治监测

骨质疏松症是一种慢性疾病，其治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测: 疗效，钙和维生素D的摄入是否充足，药物的不良反应，对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。

骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度，从而降低骨折风险。

1.治疗依从性监测：

依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题，提高依从性是防治诸如骨质疏松症等慢性无症状性疾病所面临的挑战。因为患者对疾病危害的认知度低，坚持治疗的积极性不够。时间愈久，愈易忽视，依从性越低，影响骨质疏松症的治疗效果。

提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的医患沟通，密切监测，及早发现存在的问题。树立有效治疗可降低骨折风险的信念，有助于维持患者良好的依从性。

2.骨密度检测在疗效监测中的作用：

尽管抗骨质疏松药物的长期抗骨折效力是否取决于其增加和维持骨密度的能力仍存有争议。但临床试验研究已经广泛采用DXA检测骨密度作为疗效判断的指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。

推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每1～2年重复骨密度测量，以监测疗效。

总之，骨质疏松的防治工作任重道远，为了你的生活质量，请用心并重视。