治疗乙肝，发现乙肝病毒变异耐药，怎么办？

#肝胆胰肾科普排位赛#如果感染了乙肝病毒，成为乙肝病毒携带者后，如果有了抗病毒时机，需要积极、规范地抗病毒治疗，目前乙肝朋友最关心的问题之一就是抗乙肝病毒治疗期间，发生了乙肝病毒变异，导致耐药了怎么办？

在回答这个问题之前，先了解下乙肝病毒的变异是怎么一回事。

其实各种微生物都有变异的特性，病毒是变异率最高的一种微生物。我们可以简单地认为，病毒在生长繁殖过程中常常有一些基因错配，就称之为病毒变异。

病毒的复制越活跃，变异的发生频率也就越高。像生活中经常听到的流感病毒、艾滋病病毒以及丙肝病毒等等，它们都是高度变异的病毒。这就是为什么目前没有丙肝疫苗预防丙肝病毒的感染，就是因为丙肝病毒变异率太高了，很多时候等疫苗出来后，丙肝病毒早发生变异了，辛苦研发出的疫苗对新近变异的丙肝病毒无法做到足够的免疫。

实际上，乙肝病毒不属于高变异病毒，也就是它的变异频率相对较低，但是由于乙肝病毒在人体内的含量很高。乙肝病毒数量基数大，发生复制的频率肯定就会很高，相对来说，发生变异的数量和机会也就很高了。

我们如何理解，治疗乙肝期间的病毒变异及耐药呢？病毒的耐药变异一般是指某种药物对病毒的抑制作用减弱或没有作用。目前临床上判断乙肝病毒是否发生变异耐药，可以通过临床症状和生化检查等手段判断。比如说，乙肝病人本来通过积极治疗，肝炎活动的临床症状出现了缓解，肝功能正常，乙肝病毒也转阴了，但是在某个时间又再次出现了肝炎活动的临床症状，出现了肝功能异常，或者同时出现乙肝病毒转为阳性，一般就要考虑乙肝病毒变异耐药的可能性了。当然，在实际的临床工作中，对于这类疑似病毒变异耐药的病人，除了完善肝功能、乙肝病毒定量水平外，也会做乙肝病毒的耐药检测，方便后期抗病毒药物的药物调整。

病毒出现耐药的临床表现顺序一般是，首先出现基因型耐药，然后发生病毒性反弹，最后是生化学指标的反弹（如肝功能等指标）。在临床中，也会见到抗病毒期间，单独出现生化学反弹或病毒性反弹的现象，遇到这种情况，需要仔细甄别，排除乙肝病毒变异的可能。

一旦出现了病毒变异耐药，需要马上调整抗病毒方案。常见的调整方案为：1.目前少部分还会用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等二线药抗病毒治疗，如果使用二线药出现耐药，需要换用替诺福韦抗病毒。

2.如果是恩替卡韦耐药，可以恩替卡韦联合替诺福韦抗病毒治疗，待病毒转阴后，再单用替诺福韦维持治疗。或者直接调整为替诺福韦抗病毒治疗。

3.目前替诺福韦尚未发现耐药的现象，但是临床中也有部分人会出现应答不佳，也就是抗病毒治疗1年后，病毒水平出现下降，但还无法转阴，遇到这种情况，可以查找抗病毒应答不佳的原因，及时去除这些因素，必要时可以联用长效干扰素提高抗病毒的效果。

不管哪种情况，如果发生乙肝病毒的变异耐药，调整治疗方案后，都需要监测病毒性指标和生化指标。治疗越早越好，尽快让病毒转阴，肝功能恢复正常，这样能减少肝病的进展，改善长期预后，甚至肝功能失代偿期的发生风险。