肝硬化终末期患者的治疗和管理有哪些？

肝硬化是各类慢性肝病发展到肝弥漫性纤维化、假小叶形成的病理阶段，代偿期无显著临床症状，失代偿期表现为门静脉高压和肝功能严重损伤，可并发腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等。终末期肝病指各种原因肝损伤所致的肝病晚期阶段。因此，肝硬化终末期通常指的是肝硬化失代偿期所致的慢性肝衰竭，其病死率高，预后极差，为人类健康带来沉重负担。
1肝硬化终末期患者的病因治疗

即使进展至肝硬化终末期，病因治疗仍然非常重要，特别是乙型肝炎或丙型肝炎的抗病毒治疗和酒精性肝病患者,严格戒酒可以降低疾病进展风险和提高患者生存率。

2肝硬化终末期患者的管理

肝硬化门静脉高压相关并发症的防治原则在本期其他文章中有详细阐述。本文对肝硬化终末期相对特殊并发症的管理进行介绍。

2.1 难治性肝硬化腹水的管理

难治性肝硬化腹水指的是限盐（4～6 g/d）及强化利尿（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或腹腔穿刺大量放液（每次＞5000 ml），腹水无应答（4 d内体质量平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排出＜50 mEq/d）或复发；或利尿药物相关不良反应或并发症难以控制。

3人工肝支持系统

人工肝的治疗时机在国内外尚未有统一共识，主要取决于人工肝的用途：对于利用人工肝作为肝移植过渡的患者，需要把握与肝移植的恰当衔接，既往有研究表明，通过人工肝治疗将MELD评分降至30分以下之后进行肝移植患者的远期生存率高于直接肝移植患者；对于利用人工肝改善机体的内环境、使肝细胞再生及肝功能恢复的患者，要求肝脏有一定的功能基础，故治疗时机不易过晚。
4细胞治疗

肝硬化终末期患者的细胞治疗主要包括肝细胞移植和干细胞移植。与肝移植相比，细胞治疗创伤小、治疗费用低、可反复多次进行，为肝硬化终末期患者的治疗带来新的希望，但在广泛应用于临床前尚有许多关键问题需要解决。

4.1 肝硬化终末期患者细胞治疗的来源及临床疗效

目前肝细胞移植多来源于肝移植的边缘供体，肝细胞质量欠佳，移植效果不理想。胎肝细胞具有良好再生分化能力，且免疫原性弱，但来源受限且存在伦理问题。一般认为，与遗传代谢性肝病和急性肝衰竭相比，肝硬化终末期进行肝细胞移植效果较差。

5肝移植

目前肝移植已经是一项非常成熟的技术，1年和10年的存活率可高达96%和71%，是急慢性肝衰竭最有效的治疗方式。

5.1 肝硬化终末期患者肝移植的适应证

严重的急性或晚期慢性肝脏疾病,经内科治疗已经达到极限的患者适合行肝移植；肝硬化患者一旦出现腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病或MELD评分≥15分，应当考虑肝移植评估。

6小结

综上所述，肝硬化终末期的病因治疗及并发症的规范管理可以提高患者生活质量并改善患者预后。肝移植是肝硬化终末期最为有效的治疗，人工肝多作为肝移植的桥接，细胞治疗的发展为肝硬化终末期患者的治疗带来新的机遇，但在广泛应用于临床前仍需解决诸多挑战。