越快的肾上腺素的治疗，越好的院外心脏骤停的恢复

撰文 | 阳光将

责编 | 翊竑

近日，JAMA旗下子刊JAMA Network Open在线发表题为 Association of Timing of Epinephrine Administration With Outcomes in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest 的研究，研究发现ALS（advanced life support）培训的急救医疗服务人员（emergency medical services，EMS）到达现场后越快的对院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest，OHCA）的成年病人进行肾上腺素治疗，那么病人就可能会有更好的恢复效果。

摘要：作者对2011年4月1日到2015年6月30日登记在册的北美10个地方的成年OHCA患者（共计41079名）进行分析。按照最初的心脏节律分为休克性组（共计10088名）和非休克性组（共计30 991名）。在休克组的OHCA患者中，有8223（81.5%）接受了肾上腺素治疗，在非休克组的OHCA患者中，有27901（90.0%）接受了肾上腺素治疗。作者主要对患者接受肾上腺素治疗的时间与患者存活出院（Survival to hospital discharge）的结果进行分析，发现在休克性患者中，存活出院风险比率（RR，risk ratio）随着EMS人员到达后与对患者进行第一次肾上腺素治疗的时间间隔的延长而下降，每推迟1分钟，RR下降5.5%（95% CI, 3.4%-7.5%; P < .001）；在非休克性患者中，每推迟1分钟，存活出院的RR下降4.4%（95% CI, 0.8%-7.9%; P= .02）。所以在OHCA患者中，越快的肾上腺素治疗，越有益于患者的存活。

1

背景

在美国，OHCA是一个有着高死亡率的公共健康问题，并且每年影响着超过35万人的健康【1】。并且，静脉注射和骨内注射肾上腺素已经在院外被广泛的用于OHCA的治疗【2】。虽然《2020年国际共识：心脏复苏与心血管急救治疗推荐》和《AHA心脏复苏及心血管急救指南》推荐在非休克OHCA中尽快使用肾上腺素治疗；在休克性OHCA中，经过除颤不成功后，使用肾上腺素治疗，但是这些推荐都没有强有力的证据支持【3】【4】。所以研究肾上腺素的最佳给药时间是非常有意义的。

2

方法学

首先，作者对复苏协作组织心脏流行病学信息登记系统（ Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Epidemiologic Registry）的2011年4月到2015年6月的数据进行二次分析【5】【6】，并且从美国国家心脏、肺和血液研究所（the National Heart, Lung, and Blood Institute）获得了公开可用的、确定的患者水平数据【7】。将得到的数据进行处理后，用于time-dependent propensity score and risk-set matching analysis分析。作者使用了时间依赖的和时间非依赖的分析方法，研究肾上腺素治疗对患者存活出院， 良好出院（Favorable functional status at hospital discharge）和院前自主循环恢复（完全康复，Prehospital of ROSC, return of spontaneous circulation）的影响。

3

主要结果

1. 非时间依赖的分析中，肾上腺素的治疗对存活出院和良好出院并无影响，但是对院前自主循环恢复有着促进作用

对于休克组来说，肾上腺素的治疗对存活出院和良好出院的RR分别为0.96（95% CI, 0.89-1.03）和0.95（95% CI, 0.87-1.04）；但是对于院前自主循环恢复的RR为1.16（95% CI,1.12-1.21）。

对于非休克组来说，肾上腺素的治疗对存活出院和良好出院的RR分别为1.01（95% CI, 0.88-1.15）和0.84（95% CI, 0.68-1.02）；然而对于院前自主循环恢复的RR为1.35（95% CI, 1.31-1.40）。

2.在时间依赖的分析中，患者越快的接受肾上腺素治疗，存活出院和良好出院的风险比率越高

将时间进行不连续处理，分析发现在休克组中，EMS人员到达现场后与对患者进行肾上腺素治疗的时间间隔与存活出院的RR的关系为：0-5分钟1.12（95% CI, 0.99-1.26）；5-10分钟1.07（95% CI, 0.97-1.17）；10-15分钟0.80（95% CI, 0.66-0.98）；15-20分钟0.55（95% CI,0.33-0.89）；20分钟以后0.13（95% CI, 0.05-0.37）。

将时间进行连续处理，分析发现随着时间间隔的增加，存活出院的RR每分钟下降5.5%（95% CI, 3.4%-7.5%; P < .001）；良好出院的RR每分钟下降6.4%（95% CI, 3.8%-8.9%; P < .001）；而完全康复的RR每分钟增加1.4%（95% CI, 0.2%-2.7%, P = .02）。

在非休克组中发现时间间隔与存活出院的RR的关系为：0-5分钟1.28（95% CI, 0.95-1.72）；5-10分钟1.14（95% CI, 0.96-1.34）；10-15分钟1.01（95% CI, 0.75-1.35）；15-20分钟0.60（95% CI, 0.31-1.15）；20分钟以后0.36（95% CI, 0.11-1.23）。

并且将时间进行连续处理后发现随着时间间隔的增加，存活出院的RR每分钟下降4.4%（95% CI, 0.8%-7.9%;P = .02）；良好出院的RR每分钟下降7.1%（95% CI, 1.7%-12.3%; P = .01）；而完全康复的RR每分钟增加1.5%（95% CI, 0.6%-2.4%, P = .001）。

综上所述：作者发现，在休克和非休克引起的OHCA患者中，EMS人员到达现场后与患者接受肾上腺素治疗的时间间隔对于患者的存活出院和良好出院有着负相关关系。

美国匹兹堡大学Masashi Okubo教授(第一作者)为本研究的通讯作者。另外参与本工作的研究机构还有日本大阪大学医学院和日本冲绳县八重山医院。

针对本文，英国北布里斯托尔国民保健服务信托的南米德医院麻醉科的Jasmeet Soar学士和马萨诸塞州波士顿哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心的Katherine M. Berg博士在同期杂志上发表了评述，题为Early Epinephrine Administration for Cardiac Arrest。作者表示该研究利用大量的数据以及time-dependent propensity score and risk-set matching analysis分析修正了以往针对该领域研究的心肺复苏时间的偏差性，使得肾上腺素治疗的结果相对真实可信；并且研究得出的肾上腺素治疗的时间点越早，病人的存活出院和良好出院的比率越高的结论，也为现在肾上腺素在心肺复苏手术中的使用提供了强有力的客观支持，并且在一定程度上优化了肾上腺素的给药时间。