我说：“您可能有肝炎。”药房店长怒斥：“你会看化验单吗？”

这是7年前（2014年）的事情了，我们当地一个药房的店长到我们医院综合门诊部体检，我仔细看了她的一系列检查结果后，告诉她：“您可能有肝炎。”她显然有点慌乱地说：“我怎么会有肝炎呢？我不厌油，尿也不黄，人也很舒服，怎么会有肝炎呢？”我耐心解释道：“您比较胖，彩超提示脂肪肝，您的乙肝和丙肝检查都是阴性的，您不喝酒，最近也没有用过中西药和保健品，这种情况下女性的谷丙转氨酶一般不超过19，您是38，这种情况要考虑是脂肪性肝炎。”这个药房店长其实和我比较熟悉，听了我的解释后半信半疑地走了。

半信半疑，果真如此，好好想想

第二天她又来了，当时我正在给别的患者看病。她怒斥我：“你会看化验单吗？我把肝功能化验单拿给三甲医院的肝病和消化科专家看了，他们说我的肝功能化验数值都在参考范围以内，没有肝炎！！”我斜视了她一眼，不做任何解释，继续看病，和患者认真交流。药房店长见我不搭理她，骂骂咧咧地走了，当然以后她再也没有找我看过病，在她心里我就是一个连肝功能化验单也不会看的庸医吧！

脂肪性肝炎其实是威胁国人健康的一大隐形杀手，如果不经过规范治疗，很少单纯通过减肥就能逆转，并可通过肝脏纤维化进展为肝硬化和肝癌。脂肪性肝炎长期存在，不能获得及时诊断和有效治疗，还会大大增加糖尿病、心脑血管疾病、癌症、老年痴呆等的发病风险。一晃七年过去了，药房店长的肝脏纤维化估计是持续进展的，这点应该可以确定！血糖是否升高？血管粥样硬化是否进展？……唉，无奈！怪谁？谁之错？所谓的“砖家”是“功不可没”的！！！

谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶 ALT）是反映肝细胞炎症最常用、较灵敏的化验指标，它的参考范围 0~~40 U/L究竟是如何确定的呢？20世纪50年代，人们已经认识道一些供血员与输血后肝炎有关，对供血员进行谷丙转氨酶筛查可以降低输血后肝炎的发生率。基于此，1955年建立了可以用于临床的谷丙转氨酶检测法，并且逐步开展对供血员的ALT筛查。结果显示，ALT ＞40 U/L的供血员导致输血后肝炎的发病率明显升高。因此将谷丙转氨酶的参考值定为＜40 U/L，也有定为40~~50 U/L。1955年还不知道乙肝病毒为何物（乙肝病毒是1963年发现的），更不知道丙肝病毒是何方神圣，对于脂肪性肝炎就更是懵懂，所以这些ALT ＜40 U/L的供血员当中可能有慢性乙肝患者，可能有脂肪性肝炎患者，可能有慢性丙肝患者。所谓谷丙转氨酶参考值0~~40 U/L是不正确的，是高估了的。

2002年一篇学术文章指出，对大数量献血员的多年观察，除去各种干扰因素比如超重、药物、酒精和病毒感染等，建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。

2006年4月，美国以Keeffe教授为首的8名资深肝病专家，明确建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。以后国外专家反复推荐了这一观点，甚至降得更低。但是目前中国的指南和亚太的指南，以及最新的欧洲乙肝指南仍然是建议把0~~40 U/L作为谷丙转氨酶的传统参考范围。

2018年2月美国更新了乙肝指南，建议把谷丙转氨酶参考值调整为男性＜35 U/L，女性＜25 U/L。

在最近举行的第四次全国肝病相关感染学术会议上，北京大学医学部庄辉院士做了关于“慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值探讨”的报告，明确指出“按照现行乙肝指南的治疗标准，有相当部分需要治疗的慢性乙肝患者没有接受治疗，导致发生肝硬化、肝癌或者死亡等。谷丙转氨酶水平受多种因素影响，确定谷丙转氨酶应该考虑多种因素，所谓的参考范围＜40 U/L可能是不正确的，值得进一步研究。慢性乙肝病毒感染者的谷丙转氨酶高低和肝脏炎症、纤维化、肝硬化、肝癌和肝病相关死亡密切相关。建议将慢性乙肝启动治疗的谷丙转氨酶阈值调整为男性＞30 U/L，女性 ＞19 U/L，可以明显减少乙肝相关肝硬化、肝癌和肝病相关死亡，有助于实现世界卫生组织提出的到2030年乙肝死亡率下降65% （≤4/10万）的目标。”

这篇科普文章希望那位药房店长可以看到，也希望更多的医生能够看到，我不是庸医！！

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜