二尖瓣狭窄不想手术，医生帮你解读药物保守治疗，如何缓解症状

52岁的张女士，因为活动后气促来就诊，听诊心脏杂音明显，通过心脏彩超、心电图检查明确为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积约1.5cm²，了解的药物、介入、手术等治疗方案后，不愿意接受手术治疗，选择继续药物治疗。风湿性心脏病是个慢性的、缓慢进展的疾病，药物治疗贯穿整个治疗过程，占据非常重要的作用，随着风湿热反复发作，二尖瓣的瓣口面积逐渐减少，从4cm²开始逐渐变小，当瓣口面积仍然大于2cm²时，心脏仍然处于代偿期，患者可能不会有不适症状，当二尖瓣瓣口面积进一步变至小于2.0cm²时，逐渐开始出现一些失代偿的症状，如咳嗽、咳痰、气喘、咯血等。那药物治疗是根据什么依据？选择什么药物？疗效如何呢？

一、二尖瓣狭窄的病理生理

二尖瓣狭窄的病理改变即二尖瓣增厚、钙化、交界黏连，导致瓣口面积下降，左心房的血流通过二尖瓣至左心室的时候产生阻力。这样的病理生理改变会导致两方面的问题。第一方面是左心房的血变多了，压力升高，使得左心房扩大，而左心房的血是来自于肺静脉回流的，这样肺静脉回流也受到影响，肺静脉是由从小到大的肺静脉汇流的，肺部静脉压力增高的同时会导致肺部液体的渗出，影响肺的氧气交换的功能，所以患者会出现咳嗽、活动气喘的症状，严重的肺静脉压力增高会引起肺泡内小血管破裂，导致咳血症状；左心房持续高压、增大，会导致心律失常，如房颤。另一方面，左心室的血变少了，使得供给到主动脉及全是各个器官的血液变少了，会出现器官供血不足的症状，包括头晕、四肢末梢凉、小便变少等症状，左心室因为血量变少也会逐渐出现“废用性萎缩”。

增厚、钙化、狭窄的二尖瓣

二、药物保守治疗

1. 轻度狭窄的患者：一般没有症状或者极其轻微，心脏仍然处于代偿期，无需手术，也不需要进行抗心衰治疗，这时候的治疗目标是延缓疾病进展，青霉素药物控制风湿热活动，避免上呼吸道感染，避免剧烈运动。
2. 中度狭窄的患者：如果有明显的症状也是建议手术治疗的，如果症状较轻不愿因接受手术治疗的话，给与药物治疗，治疗的目的是控制心功能不全。第一类药物：强心药，常用的有地高辛、西地兰，选择性的作用于心肌细胞的Na-K ATP酶，减低其活性，最终增加心肌细胞内的钙离子浓度，增强心肌收缩力，增加心排量，改善血流动力学。第二类药物：利尿剂，二尖瓣狭窄会引起肺循环淤血，利尿剂减少循环血容量，降低心房压力，改善肺水肿，提高肺的氧交换能力。利尿剂的使用会使得尿量增加，同时会带走体内的电解质，如钠、钾，其中钾尤其重要，低钾会引起心律失常、腹胀、无力等，所以在使用利尿剂的同时应该额外补充氯化钾片，并定期检测血电解质，及时发现异常。第三类，扩血管药，硝酸酯类药物扩张周围静脉，使静脉回心血量减少，减轻心脏的前负荷，改善心功能。这个时期给予药物治疗的效果是比较好的，大多能够明显改善症状。治疗期间应该注意休息，避免体力劳动，增强免疫力，密切关注症状变化，定期复查心脏彩超、心电图等检查。
3. 重度狭窄的患者：二尖瓣重度狭窄对血流动力学影响是比较大的，左房压明显升高，大多数患者会有明显的症状，应该考虑手术治疗，即使没有症状也建议手术治疗。药物的治疗作为手术前的一个准备工作，使用的药物和中度狭窄相同，术前充分的药物治疗可以降低手术风险、提高手术成功率，减少术后住院时间和费用。

风心 二尖瓣狭窄的药物治疗

合并房颤的治疗：二尖瓣狭窄引起作坊压增高，左心房扩大，不少患者会出现房颤、房扑等心律失常，心房失去收缩能力，会进一步减低心功能，症状加重，所以已经出现房颤的患者应该积极手术治疗。若因为某些原因而无法手术者，可以考虑与抗心律失常药物如地高辛、胺碘酮等转复律，但是没有纠正二尖瓣狭窄的情况下转律是比较困难的。房颤最大的并发症之一就是容易导致心房血栓，而血栓可导致全是脏器的栓塞，常见的栓塞包括脑梗塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等，所以应该给予抗凝治疗，首选华法林抗凝，定期检测凝血酶原时间，达到国际标准化比值2~3。

急性心衰发作的药物治疗：中重度的二尖瓣狭窄患者在某些诱发因素的情况下，如剧烈运动、大量输液等，可能发生急性心衰发作，应马上停止运动、输液，给予吸氧、镇静药物（如吗啡、杜冷丁），静脉使用诸如西地兰、呋塞米等强心、利尿药才可能缓解。

合并房颤需抗凝治疗

三、药物治疗的局限性

风湿性二尖瓣狭窄是结构性病变，以上所有的药物治疗均无法逆转瓣膜的狭窄，当出现症状后说明心脏已经处于失代偿，药物的治疗只能在有限的程度上延缓疾病的进展以及改善症状，这种疗效的维持时间不会无限延长的，应该通过综合评估选择一个合适的手术时机。有一下这些情况不建议再继续药物保守治疗：1、心功能明显下降，NYHA分级III~IV级；2、持续性房颤，药物无法复律；3、二尖瓣重度狭窄，药物治疗无效；4、心房明显扩大；5、心房血栓形成；6、已出现脑梗塞以及周围动脉栓塞。

药物治疗局限性：无法逆转瓣膜狭窄

看懂了吗？二尖瓣狭窄的不同阶段有不同的药物治疗方案，药物可以在一定程度上改善症状，但始终无法逆转已发生的病变，药物治疗的同时选择合适的手术时机，才能够改善生活质量、延长寿命、减少并发症。