机械瓣？生物瓣？别纠结！试试球囊扩张，微创手术不开胸、不换瓣

心脏瓣膜病是是心脏外科疾病中的一大部分，而风湿性心脏病仍然占据我国瓣膜病的半壁江山，估计患者数超过700万，对于病变严重的二尖瓣狭窄手术是最佳选择，能够改善生活质量、减少并发症、延长寿命。手术治疗方式主要包括有二尖瓣闭式扩张、直视二尖瓣分离术、经皮二尖瓣球囊扩张、二尖瓣置换手术，其中二尖瓣闭式扩张、二尖瓣直视分离手术已基本成为过去式，二尖瓣置换手术是目前我国治疗二尖瓣狭窄最最主流的手术方式。尽管在体外循环技术、外科手术技术、监护治疗技术已经这么成熟的今天，二尖瓣置换手术仍然被很多人认为是创伤大、风险高的手术。

本文要讲的是经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV），治疗中、重度二尖瓣狭窄，不开胸、不全麻、不换瓣，安全、有效、省钱、住院时间短。其实这并不是一个新的、前沿的技术，是个已经开展30+年的“老技术”，早在1985年我国就开始有医生开展这种手术，90年代这种手术蓬勃发展，全国很多单位都能开展这一手术，取得良好的效果，当时接受心脏手术患者的总量远没有现在多，而其中二尖瓣球囊扩张的手术量是现在的3倍之多，能够独立完成该手术的医生也比现在多得多。然而在过去的20年中，曾经有一股风吹过神州大地，很多人片面认为“虽然二尖瓣球囊扩张微创、有效，但是它不是根治性的，有复发的可能，而二尖瓣置换手术是根治性手术”，然而路遥知马力，谁用谁知道，经过这些年的比较，近年来二尖瓣球囊扩张术又迎来了春天。2016年的《中国经皮二尖瓣球囊成形指南》、2017年《欧洲心脏瓣膜病管理指南》、2017年《美国心脏协和心脏瓣膜管理指南》，均推荐经皮二尖瓣球囊扩张术作为二尖瓣狭窄的首选手术方式。

经皮二尖瓣球囊扩张（PBMV）迎来了春天

一、经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）是这么做的？

患者不需要全是麻醉，平躺在手术台上，在大腿根部局部麻醉，用穿刺针穿刺股静脉（大腿处），手术全程是依靠X线引导，医生通过观察显示屏，将细细的金属导丝顺着这个血管，慢慢的送至右心房，穿过房间隔，到达左心房、左心室，再沿着这个导丝送入球囊，打起球囊就可以把狭窄的二尖瓣给撑开了，手术现场可以检查扩张的效果，手术成功后撤出导丝、球囊，穿刺处压迫止血就可以了。操作熟练的医生可以在30-60分钟完成这一手术。手术后3-5天就可以出院了。

DSA显示器

球囊：抽气变小，充气变大

二、经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）的优缺点？

1. 心功能保护好：二尖瓣装置是个复杂的整体结构，包括二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌，可不光光是个“阀门”这么简单，心脏瓣膜置换时必须切除部分或者全部这些结构，一定程度上损害了心功能。国内外很多研究都证实了二尖瓣球囊扩张的中、原期疗效可靠性。
2. 手术恢复快：这一手术可以在局麻下完成，不需要全身麻醉，不需要锯开胸骨，不需要心脏停跳和应用体外循环设备，而这些都是瓣膜置换手术所必须用到的，由此可以看出球囊扩张必然恢复要比换瓣恢复快。
3. 抗凝方面的优势：对于二尖瓣置换手术的患者抗凝方面存在较大问题，机械瓣需要终身抗凝，生物瓣只要抗凝6个月，但是生物瓣有一定的使用年限。抗凝药物存在不少的并发症的风险，如血栓栓塞、出血，而且在后期需要外科手术操作、妊娠等时候带来很大麻烦。二尖瓣球囊扩张术的患者，如果手术前就没有房颤或者术后房颤恢复了，那么就可以不用华法令抗凝了。
4. 节约费用：二尖瓣球囊扩张使用的设备和材料比较少，住院时间短，不需要入住ICU或者只需较短时间的ICU观察，所以医疗费用较少，一般2.5-3.5万，而二尖瓣置换手术正常需要6-7万。
5. 缺点：二尖瓣球囊扩张术后可能再复发，分析国内外文献得出结果，术后10年再狭窄发生率约了30左右，这些复发的患者大部分需要接受外科手术，少部分还可以在进行球囊扩张。

优点多，缺点少

三、什么样的二尖瓣狭窄患者适合经皮二尖瓣球囊扩张（PBMV）？

根据2016年《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》建议，以下这些患者适合行经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）：

1. 有症状的中、重度二尖瓣狭窄（严重狭窄，二尖瓣面积<1.5cm²）,瓣膜形态良好且无禁忌；
2. 无症状的重度二尖瓣狭窄（极严重狭窄，二尖瓣面积<1.0cm²）,瓣膜形态良好且无禁忌；
3. 无症状的中、重度二尖瓣狭窄（严重狭窄，二尖瓣面积<1.5cm²）,瓣膜形态良好伴新发房颤且无禁忌；
4. 有症状的轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积>1.5cm²）,且运动时有显著的二尖瓣狭窄血流动力学证据；
5. 中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积<1.5cm²）,心衰症状严重（NYHA分级III/IV级），瓣膜解剖结构尚可，无外科手术计划或外科手术高风险者。
6. 二尖瓣球囊扩张术后或者外科闭式分离术后再狭窄，,瓣膜形态良好且无禁忌；
7. 合并二尖瓣轻中度或者主动脉瓣轻中度狭窄或反流，左心室舒张内径未明显扩大（小于55mm）

适应症：正确的选择

四、经皮球囊扩张成形术（PBMV）的禁忌症？

对于合并左房血栓、风湿活动、伴有中重度的二尖瓣反流、伴中重度主动脉瓣关闭不全、瓣膜形态明显变形（Wilkins积分>12），这些情况视为手术禁忌，不应该选用PBMV。

看懂了吗？经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）优点众多，缺点就是有一定的再狭窄发生率，适应症广，但也有些明显的禁忌症，对于适合这一手术的患者，是首选的方案，受益将会多于直接做二尖瓣置换手术。

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