早在2013年的数据，全世界由于心血管疾病 (CVD) 致死的人数就已经达到1750万，占全球死亡总人数的30%[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数3.30亿。食物脂肪酸参与形成人体的组织结构和代谢过程, 可调节人体的生理生化反应。自上世纪60年代以来，预防和治疗冠状动脉疾病（CAD）的膳食指南都强调了应减少饱和脂肪酸（SFA）的摄入，这主要依据于“饮食-心脏假说”。“饮食-心脏假说”认为：

（1）富含SFA的饮食干预，会导致总胆固醇和LDL胆固醇浓度升高；

（2）总胆固醇和LDL胆固醇浓度升高与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关；

（3）因此，富含SFA的饮食可促进ASCVD的发生。

事实上，第1点与第2点结论相继有研究已经证实了其正确性，然而，关于第3点，学术界一直存在争议。

图1: 富含SFA的食物（来源：图虫创意）

01 SFA是否被妖魔化？

脂肪酸可分为SFA和不饱和脂肪酸（PUFA）两种，SFA的结构中两个碳原子之间用单键相连，PUFA的结构中两个碳原子之间用双键相连，而PUFA又分为顺式和反式两种，它们的区别在于氢原子的位置。

SFA主要存在于动物性食品，PUFA则主要存在于植物食品中。在日常饮食中，SFA的主要来源包括奶酪、披萨及甜点（谷类和奶制品）、以及鸡肉和鸡肉菜肴。总的来说，这些来源的SFA占饱和脂肪摄入量的31％。

但是，为何SFA的作用会如此被“妖魔化”呢？我们可以看一下SFA的研究历史。其实，Ancel Keys在1970年发表了里程碑式的“七国”研究之后，有关SFA导致CVD的研究就呈爆发式增长[2]。该研究表明，CAD与总胆固醇浓度之间有关联，而后者与SFA提供的能量有关。但是此相关性并非因果关系。

02 富含SFA的食物摄入与CVD患病风险间仍有争议

传统理论认为, 与PUFA相比，SFA的摄入会增加CVD的患病风险,。一项前瞻性队列研究也发现，用PUFA替代SFA可降低CAD的发病风险。此外, 美国国家退休人员卫生协会的一项包含年龄在50-71岁共521 120名参与者的研究中，对这些参与者的饮食和健康状况做了16年的随访，结果显示CVD死亡率与SFA的摄入量呈正相关，将食物中供能5%的SFA换成等能量的植物来源的MUFA，可使CVD死亡率降低10%，将食物中供能2%的SFA换成等能量的亚油酸 (LA) ，可使CVD死亡率降低6%[3]。

图2: 特定膳食脂肪摄入量与总死亡率的关系（参考文献3）

但也有文献认为SFA摄入与CVD的患病风险没有直接关系，一项Meta分析表明，富含SFA、ω-3 PUFA、ω-6 PUFA的饮食导致患CAD的相对风险系数分别为1.02、0.93、1.01，即富含SFA和富含PUFA的食物导致患CAD的风险相近，所以用PUFA代替SFA并不能降低CAD的患病风险[4]。

图3: 富含SFA和富含PUFA的食物导致患CAD的风险相近（参考文献4）

PUFA包括n-3 PUFA (ω-3 PUFA) 、n-6PUFA (ω-6 PUFA) 等, 其中ω-3 PUFA包括α-亚麻酸 (ALA, α-linolenic acid) , ω-6 PUFA又包括亚油酸 (LA, linoleic acid) 和花生四烯酸 (AA, arachidonic acid) 等, 而AA与CVD的死亡率呈正相关, LA与CVD的死亡率呈负相关, 植物来源的MUFA和海产品中的ω-3 PUFA与CVD的死亡率呈负相关。所以将食物中的SFA换成PUFA所导致的CVD患病风险的结论不同, 可能是因为有研究者没能将ω-6PUFA中的AA和LA区分开来, 忽略了AA和LA的单独作用, 而是将ω-6 PUFA看做一个整体来分析的, 所以SFA的摄入会增加CVD的风险。

近年来人们大多关注PUFA对心血管健康的影响，而对SFA关于心血管健康的研究却相对滞后。传统理论认为SFA的摄入会增高CVD的患病风险，但也有研究表明SFA不会提高CVD的患病风险，甚至对心血管健康有益。

这又该如何解释呢？

03 最新研究：“饮食-脂质顺应模型”的提出，回答了多年来的争议

2021年1月2日，最新发布在《美国临床营养学杂志》上的一篇文章中，三位挪威科学家提出了一个新观点——进食SFA后，健康人坏胆固醇升高可能是正常反应，而不是病理反应，他们将该模型称之为饮食-脂质顺应（the homeoviscous adaptation to dietary lipids，HADL）模型[5]。

图4: The homeoviscous adaptation to dietary lipids (HADL) model explains controversies over saturated fat, cholesterol, and cardiovascular disease risk

胆固醇是人体所有细胞的重要分子，细胞周围有一层控制细胞功能的液膜，细胞依靠吸收一定量胆固醇分子的能力，这样细胞膜就不会变得太硬或太流质。该模型建立的基础是，当饮食中的SFAs取代PUFAs时，细胞膜中所需的胆固醇就会减少。当摄入更多的PUFAs，包括Ω-3和Ω-6脂肪酸时，情况正好相反，这是因为饮食中的PUFAs进入细胞膜，使它们更具流动性。细胞通过吸收血液中的胆固醇来调节细胞膜的流动性。根据作者提出的模型，这就可以解释了“为什么当机体摄入更多的PUFAs时，血液胆固醇水平会下降”这一现象。

图5: HADL模型原理

作者认为，血液中的脂蛋白是一种缓冲，使胆固醇分子在特定细胞和组织之间迅速重新分布，这是膳食脂肪酸供应变化所必需的。因此，SFA使坏胆固醇升高，可能是正常的而不是病理反应。

但该调节机制可能在继发于与胰岛素抵抗和其他心血管危险因素相关的致病过程中被破坏，代谢紊乱的人在改变脂肪摄入量时，往往没有显示出预期的血胆固醇变化，表明其失去了正常的反应。

动脉粥样硬化和心脏病的病因是多因素的。作者指出，通过这个模型，建议将饮食对血液胆固醇升高的影响从与心脏病有因果关系的血液胆固醇升高中剥离出来。

总而言之，“只有微弱的证据表明摄入过多的SFAs会导致心脏病，总体数据不一致、不可信，更何况缺乏合乎逻辑的生物学和进化论解释。”该文主要作者Marit Zinöcker表示。此外，代谢紊乱患者在改变脂肪摄入量时，往往没有显示出预期的血胆固醇变化，这表明他们失去了正常的反应。HADL模型所依据的研究和推理表明，膳食脂肪对血液胆固醇的影响不是致病性反应，而是对饮食变化的完全正常甚至健康的适应。作者同时表示，虽然该模型是基于现有的细胞机制的知识，但仍然需要验证。

现在人们对饮食的健康越来越关注，不健康的饮食习惯会导致心血管病发生。在这个谈“脂”色变的时代，我们需要注意的是，无论是SFA还是PUFA，它们的作用都不能一概而论，我们不能完全切断某一种脂肪酸的摄入，从而期待可以预防或者治疗某种疾病。总之，饮食营养还是应该均衡摄入。

参考文献

1. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 386, 743-800, doi:10.1016/s0140-6736(15)60692-4 (2015).

2. Keys, A. et al. Mortality and coronary heart disease among men studied for 23 years. Arch Intern Med 128, 201-214, doi:10.1001/archinte.1971.00310200037002 (1971).

3. Zhuang, P. et al. Dietary Fats in Relation to Total and Cause-Specific Mortality in a Prospective Cohort of 521 120 Inpiduals With 16 Years of Follow-Up. Circ Res 124, 757-768, doi:10.1161/circresaha.118.314038 (2019).

4. Chowdhury, R. et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 160, 398-406, doi:10.7326/m13-1788 (2014).

5. Zinöcker, M. K., Svendsen, K. & Dankel, S. N. The homeoviscous adaptation to dietary lipids (HADL) model explains controversies over saturated fat, cholesterol, and cardiovascular disease risk. The American Journal of Clinical Nutrition, doi:10.1093/ajcn/nqaa322 (2021).