备受瞩目的《2019ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》（以下简称CCS指南）于2019欧洲心脏病学会（ESC）学术年会正式发布。2019 CCS指南是对2013年稳定性冠心病（CAD）指南的重点更新，首次用CCS代替稳定性CAD（SCAD），强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠脉综合征（ACS）和CCS。CAD是冠状动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式、药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。

在线上线下同时举行的2020年中国医师协会心血管内科医学分会（CCCP）上，来自空军军医大学西京医院的陶凌教授对《2019ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》进行了全面的解析，同时结合中国临床病人的实际情况解读其在中国的临床意义。

1. CCS指南对冠心病重新定义分类

陶凌教授首先对临床上常见的六种CCS病人类型进行了归纳总结，并提出在该指南发布之前，这些病人尚无明确的病情归类。

图1：CCS病人具体分类

CCS指南依据冠心病是一个动脉粥样硬化斑块积累和冠脉循环功能改变的动态过程，将冠心病重新分类为ACS和CCS。CCS涵盖除了急性冠脉血栓形成主导的临床表现以外，包括无症状心肌缺血、血管痉挛与微循环病变的冠心病的不同发展阶段。CCS有相对稳定期，也可由于斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节等因素向不稳定转化。

根据CCS新定义，在原稳定性冠心病诊疗指南基础上，结合最新临床研究证据，对CCS药物治疗、血运重建指征、临床随访等提出新观点。指出患者可以通过改变生活方式，药物治疗和血运重建，使疾病稳定或消退成为可能，为此类冠心病患者的诊治提供依据和原则，以指导临床医师实践／更加重视冠脉疾病的长期管理。

陶凌教授表示，CCS时期患者的疾病负担依然很重，患者疾病长期管理至关重要，若风险因素控制不足，依然会再次发生ACS。

图2: CCS的自然病史

2. CCS患者的诊断分层和评估

CCS指南中首次提出，当出现心绞痛和/或呼吸困难疑似CAD的患者，临床医生应当如何诊断与评估。

图3：CAD诊断流程

CCS指南还注重强调了ACS与CCS的鉴别诊断。如果初发性心绞痛是出现在过度用力并在休息时消退则属于CCS，而不是不稳定型心绞痛；推荐低风险的不稳定型心绞痛患者，一旦不稳定期消退，则应用本指南中提出的诊断和预后流程。低风险不稳定型心绞痛的特征：无心绞痛复发、无心衰迹象、初始或随后的ECG均无异常以及肌钙蛋白水平未升高，推荐首先采用非侵入性诊断策略。

陶凌教授在报告中着重强调，稳定型和不稳定型心绞痛可能会重叠，许多CCS患者会经历不稳定型心绞痛时期。

图4：疑似CAD患者的初步诊断管理中的基本生化检测

陶凌教授随即表示，2019年发布的CCS指南提出了两个新的术语“CAD的临床可能性”以及“验前概率（PTP）”。对患者进行PTP评分，可很好的评估患者CAD的临床可能性及下一步可能的检查。

图5: 新指南新术语

3. CCS血运重建更强调功能学检测价值

CCS指南更强调CCS血运重建功能学检测价值，强调应以存在心肌缺血的客观证据作为血运重建的指征。该指南取消了左主干狭窄＞50%及前降支近端狭窄>70%等解剖学指征，更加注重了功能学检测的使用。指南推荐对于多支病变的血管应用FFR检查；而存在缺血的狭窄（FFR《0.80),血运重建联合最佳药物治疗与单独药物治疗相比，自发性心肌梗死的发生率显著降低。该指南指出血运重建可能对CCS患者预后产生更广泛的影响。而最新证据也减少了血运重建的限制指征。

图6: 病人风险评估推荐

CCS指南中关于血运重建的相关部分总结了支持PCI或CABG缓解症状和改善预后的最新证据。陶凌教授强调，根据到目前为止累积的证据，特别是从使用血流储备分数（FFR）确定缺血产生狭窄的试验中表明，PCI治疗稳定的冠状动脉疾病不仅可以改善症状，而且还可以降低心肌梗死的风险。因此，当前指南对在FFR确定的大血管内血管造影狭窄导致冠状动脉内压力梯度显著的患者使用PCI提出了更强烈的建议。

陶凌教授提到，新指南作者慎重强调了生活方式、饮食、污染暴露和其他一级预防措施的重要性，这些措施通常在之前的CAD指南中被忽略。她说：“我们经常谈论药物和干预措施，但在这一指南中，预防是关键。我们谈论的是一种慢性病，它正在发展中，因此通过生活方式、戒烟、饮食和锻炼进行预防是非常重要的，应该纳入所有这些患者中。”

4. CCS药物治疗推荐

CCS指南中提出，CCS患者药物管理的目的是减轻心绞痛症状和运动诱发的心机缺血，并预防心血管事件的发生。指南中的几项新建议都涉及抗血栓药物的使用，特别是在阿司匹林中加入第二种抗血栓药物，用于对致命性出血风险低、缺血事件风险高的患者进行长期二级预防。此外，在患有CCS合并房颤的患者，或患有房颤或其他抗凝指征的PCI术后患者中，目前推荐使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）而不是维生素K拮抗剂。

图7: 抗缺血药物治疗的分步策略

5. 心外膜冠脉非阻塞性病变的心绞痛

最后，陶凌教授强调，近年来，心绞痛和非阻塞性病变与不良临床事件的风险增加相关。冠脉血流储备CFR、微循环阻力指数（IMR)异常的患者，长期预后与有梗阻性心外膜病变的患者相似，临床医师使用结构化、系统化的方法，探索非阻塞性CAD患者的微循环和血管舒缩异常，可提高诊断率。而与传统的非指导性药物治疗相比，根据冠脉内检查（CFR、IMR以及乙酰胆碱试验）的结果指导的定制治疗，可显著减少心绞痛症状。

6. 小结

长期以来，临床上一直将冠状动脉疾病简单的分类为稳定性冠状动脉疾病和急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死），因而临床上按这种分类进行诊断与治疗。然而，这种简单分类诊断与治疗在临床上带来一系列问题。例如在稳定性冠状动脉疾病的抗血小板治疗中，顽固地认为所有患者只应当使用氯吡格雷，而不应当应用作用更强的替格瑞洛，忽视了稳定性冠状动脉疾病的病理生物学机制是可动态变化的这一事实。

陶凌教授表示，新指南极具学习意义，表面上看新版指南只是将“慢性冠状动脉综合征”替代了旧版指南中的“稳定性冠状动脉疾病”，实际上背后反映目前对冠状动脉疾病病理生物学机制的深入认识，具有重要的临床意义。