2020 ESC｜BPLTTC：血压正常，吃降压药也能获益

高血压（BP）是全世界心血管死亡和残疾的主要危险因素，其患病率也在不断上升。2016年数据统计，血压升高，机体收缩压超过危险阈值110mmHg后，造成了超过1000万人死亡，占全球病理死亡总数的7%[1]。

然而，高血压的防治仍然面临着许多问题，即使在高收入国家，高血压人群的治疗和控制率仍然很低。同时，对于高血压治疗开始时，最适宜的血压降低阈值，以及阈值是否随患者本身的年龄及其他基础疾病状态改变，这些问题尚未明确。

BPLTTC研究是降压治疗领域最具权威性的荟萃分析。在8月29日-9月1日召开的2020 ESC大会上，来自英国牛津大学的Kazem Rahimi教授公布了最新的BPLTTC荟萃分析结果。值得注意的是，BPLTTC荟萃分析的价值不等同于一般的荟萃分析，其结论将会对未来国际指南的修订产生重要影响。

图1: 2020 ESC摘要标题——Pharmacological blood pressure-lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure

1. 研究背景

既往研究显示，药物降压治疗可在降低血压的同时，降低患者心脏病和卒中风险。然而，对于既往无心脏病或中风、血压低于高血压阈值（通常是140/90 mmHg）的人群，降压治疗是否也将带来同样的心血管获益，以往研究的证据尚无定论，同时世界各地的治疗建议相互矛盾。

2. 研究方法

本次分析是针对上述问题有史以来规模最大、最为详尽的荟萃分析，纳入48个RCT研究共计348,854人，评估了收缩压（SBP）每降低5 mmHg对于心血管事件的影响。入选人群被分为已患心血管疾病（CVD）组和无CVD组，同时根据每组的入组者初始血压水平再将其细分为7个亚组，收缩压水平≤120、120-129、130-139、140-149、150-159、160-169、170及≥170 mmHg组。平均随访时间为四年。

图2: RCT研究筛选标准[2]

3. 主要研究结论

结果显示，SBP每降低5 mmHg，可使主要心血管事件的相对风险降低约10％。其中，卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和心血管死亡的风险分别降低13％、7％、14％和5％。纳入者入组时有无心血管疾病及血压的水平均未改变降压治疗带来的心血管获益。综合而言，该研究认为，即便在血压正常人群，也无论治疗者既往有无心脏病发作、卒中或无心脏病病史，药物降压治疗均可降低其心脏病发作和卒中事件风险。

图3: 收缩压每降低5 mmHg对主要心血管事件的影响

4. 我们应该从中思考什么？

来自河北省人民医院的郭艺芳医生认为，该项最新的BPLTTC荟萃分析至少回答了4个长期悬而未决且充满争议的问题：

1. 降压治疗有无低限？——从本研究看，即便收缩压低于120 mmHg，将收缩压降低5 mmHg仍可获益。但收缩压更低时（例如低于115 mmHg甚至低于110 mmHg）时继续降低血压是否有害，本研究未能回答。实际上这个问题并没有实际意义，因为在临床上对于收缩压低于120 mmHg的患者医生一般不会为其应用降压药物；

2. 存在心血管疾病、特别是卒中的患者，是否应该放宽血压控制目标？——本研究对此作出了否定性的回答。即便在已经发生心脑血管病者积极降压的获益幅度与无心脑血管病者依然相似；

3. 舒张压过低是否有害？——本研究同样否定了这个顾虑。本研究将收缩压作为主要观察指标，未排除将舒张压过低者；

4. 老年人血压控制是否应该更宽松？——目前来看似无必要。

5. 无论血压水平是否正常，使用降压药物均能获益

该文的主要作者，来自牛津大学的Kazem Rahimi教授在报告时说道：“无论起始血压水平是否正常，对于既往有过心脏病发作或脑卒中的人，通过药物治疗大幅度降低血压，可大大降低心脏病和脑卒中的风险。这一结论对这类患者均有效。”

他补充道，目前仍不应据此认为所有人均应接受降压药物治疗。对于每位患者应该权衡获益风险比，只有当心血管事件风险增加时才考虑更为积极的降压治疗，所以心血管风险评估仍应作为制定降压治疗策略的依据。

该项最新的BPLTTC荟萃分析初步得出，临床中启动药物降压治疗不应仅基于患者的CVD诊断结果或个人现有血压水平。同时，该研究也再次提示，降压治疗的目的不是降压本身，而是降低患者的CVD风险。

而在临床实践中，临床医师不应简单地将患者分为两组——血压正常者与血压不正常者，应细化标准，同时掌握个体化的原则，对于心血管事件风险增高的患者，只要患者能够耐受不发生低血压相关症状，将其血压降至更低的水平（比如120 mmHg）可能有更为显著的改善患者远期预后。END

参考文献

1. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 390, 1345-1422 (2017).

2. Rahimi, K., et al. Investigating the stratified efficacy and safety of pharmacological blood pressure-lowering: an overall protocol for inpidual patient-level data meta-analyses of over 300 000 randomised participants in the new phase of the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC). BMJ Open 9, e028698 (2019).

3. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Blood-pressure-lowering-is-even-more-beneficial-than-previously-thought

4. 郭艺芳.【重磅速递】BPLTTC最新结论：无论谁，积极降压就能获益. 郭艺芳心前沿