医保局发大招：举报同行，最高奖10万

日前，上海市医保局印发了修订后的《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《细则》），加大对欺诈骗保行为的打击力度，再度明确最高奖励举报人10万元。

同时，《细则》鼓励内部举报和竞争机构举报，明确举报人为内部举报或竞争机构举报的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

药店5类行为，属于欺诈骗保

《细则》指出，如下5类行为属于涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

内部、同行举报，奖金上浮20%

《细则》明确，举报由高到低分为以下三个有功等级：

一级：提供被举报方的违法事实和线索，并提供直接证据，举报内容与违法事实相符。

二级：提供被举报方的违法事实或线索，并提供部分证据，举报内容与违法事实基本相符。

三级：提供被举报方的违法事实或线索，无证据材料，举报内容与违法事实基本相符。

《细则》进一步指出，在确定举报有功等级，并按程序确认举报人身份后，按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。

具体奖励金额分档超额累进计算：

1.查实金额在10万元以下（含10万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按7％，5％，3％给予奖励，不足500元的补足500元；

2.查实金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按6％，4％，2％给予奖励；

3.查实金额在50万元以上的部分，根据举报有功等级由高到低，分别按5％，3％，1％给予奖励；

4.最高奖励金额不超过10万元。

值得注意的是，《细则》明确鼓励内部举报以及竞争机构之间的举报。

《细则》明确，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

医保基金监管法制建设逐渐完善

从上海修订《细则》可以看出，医保部门正在不断完善监管体系，织密监督网络。

前不久，国家医保局在回复全国政协提案时表示，正在积极推进基金监管法治建设，加强顶层制度设计，不断完善医保基金监管法制体系。

如构建了“十四五”期间基金监管总体制度框架。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出推进监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等六项监管制度改革，完善监管法治及规范保障、监督检查能力建设、加大对欺诈骗保行为的惩处力度、相关医疗保障制度改革、医药服务体系改革等五项保障措施。

下一步，国家医保局把工作重点放到了推进医保基金监管法制建设和长效机制建设上。

一是推进条例实施细则、飞行检查办法等制度办法出台，不断完善基金监管制度体系。

二是严格贯彻落实《条例》，依法加强基金监管，持续推进打击假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保行为专项整治和基金监管存量问题“清零行动”，及时曝光典型案例，形成有效震慑。

三是及时总结基金监管方式创新经验，加强大数据监管工具、智能监管、信用监管、引入第三方监管等方式的推广应用，不断提升监管工作质效。

四是进一步完善综合监管制度、社会监督制度，发挥监管合力。推动医院纪检监察部门发挥监督作用，落实医疗机构主体责任。