肺癌早期静悄悄？肺癌人数疯狂上涨，这些症状一定不能忽视

肺癌又称原发性支气管癌，是最常见的恶性肺肿瘤。根据细胞分化程度和形态特征，目前一般分为非小细胞癌（鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌）和小细胞癌两大类。其中以鳞癌最为常见，占肺癌的40%~50%。而小细胞癌的恶性程度最高，发病率仅次于鳞癌和腺癌，约占肺癌的20%。肺癌的发病率随着年龄的增长而升高，一般＜40岁人群肺癌的发病率相对较低，≥45岁以后开始增加，50~60岁上升率特别显著[1，2]。男性发病率高于女性，约为2:1，这可能与男性吸烟人数较多有关。

诱发肺癌的危险因素

根据中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版），罹患肺癌的危险因素包括：吸烟（包括二手烟）、环境污染（工业废气、粉尘等）、职业暴露（长期接触铀、镭等放射性物质，石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质，接触柴油废气、煤油烟等）、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史、激素替代治疗（女性）等均是罹患肺癌的危险因素。

肺癌的临床表现

早期肺癌多无明显症状，美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEEER）显示，在初诊时约57%的肺癌患者已经发生了远处转移，致晚期肺癌整体5年生存率不高。

1. 原发肿瘤。周围型肺癌早期常无呼吸道症状，中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状。可能出现咳嗽、咳痰，咯血，喘鸣、胸闷，体重下降、乏力，胸痛，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，膈肌麻痹，胸腔及心包积液，Pancoast综合征等。
2. 远处转移。远处转移包括颅内转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移、淋巴结转移等，可引起相应部位的症状，如头痛、腹胀、转移部位的持续性疼痛等。

此外，少数肺癌患者可出现高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、血液系统异常、皮肤表现等。

肺癌的分期标准

国际肺癌研究协会（IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期，见下图。

肺癌的诊断方法

病理诊断：

（1）小细胞癌（SCLC）。显微镜下表现：①细胞较小，缺少胞浆，细胞核呈细小颗粒状，核仁常不明显；②细胞可呈圆形、卵圆形或者纺锤形，细胞边界不明显；③免疫组化染色CK-7、CD-56、Syn、CgA以及质膜及核内的TTF-1可呈强阳性，仅有不到10%的SCLC对上述神经内分泌标志物均染色阴性。细胞角蛋白有利于与淋巴瘤或其他小圆细胞肿瘤相鉴别。Ki-67可用于鉴别SCLC和类癌。需注意的是，约10%的NSCLC中也可表达这些神经内分泌标记中的一项或多项[5-6]。相对于其他实体肿瘤，在SCLC免疫微环境中，肿瘤浸润的淋巴细胞较少，PD-L1的表达水平低，但肿瘤突变负荷较高。

（2）非小细胞癌（NSCLC）。术前病理评估：包括以下检查方法：支气管镜刷检、支气管灌洗、痰液、细针穿刺活检、芯针活检、支气管内活检和经支气管活检等。微创技术可用于晚期不可切除NSCLC患者的标本获取；但当使用小活检和细胞学检查时，可能增加病理诊断的困难。对于适合手术患者，建议手术前尽可能系统地对纵隔淋巴结进行取样，以确定分期和治疗方案。肺叶切除或肺切除标本应在术中进行评估，以确定手术切缘状态，诊断在手术时发现的偶发结节，或评估区域淋巴结。术后病理评估：术后病理评估是肿瘤类型、分期和预后因素的重要依据。手术病理报告应采用WHO对肺癌的组织学分类，推荐进行免疫组化（IHC）和分子检测明确NSCLC病理类型，尽量不使用非小细胞癌等非特指诊断。IHC检测有助于小活检和/或细胞学标本中的低分化NSCLC的分型诊断，TTF-1、NapsinA是肺腺癌的免疫标志物，p40（p63）是鳞癌的IHC标志物。鉴别原发性肺癌和肺转移癌应先检测必要的NSCLC IHC指标，如果结果阴性再检测肺转移癌可能的IHC标志物。TTF-1对鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌具有重要意义，大多数非黏液性原发性肺腺癌TTF-1阳性、鳞状细胞癌则阴性、甲状腺癌阳性，而其他器官原发肿瘤阳性少见。分子检测：目前已有多项研究证实携带某些驱动基因的NSCLC患者，在使用相应的靶向治疗药物后，可显著改善预后、延长总生存。基于这些驱动基因的分子亚型包括：表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感性突变、间变性淋巴激酶（ALK）融合或c-ros癌基因1（ROS1）融合等。鉴于上述分子分型对临床治疗的重要指导价值，目前对于所有含有腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征，都建议常规行分子检测。

影像学检查：

1. 胸部X线。此技术较早用于肺癌大规模检查，是X射线穿透不同密度的人体组织，投影在胶片上。X线简便易行、放射损伤较CT低，但空间分辨率低，病灶易被其它脏器所掩盖，导致病灶部位漏诊、误诊，尤其是直径1 cm以下的小结节。X线多用于初级保健对疑似肺癌患者的一线筛查。
2. 胸部CT。胸部CT可对肿瘤的大小、位置、内部结构、边缘征象等进行观察，尤其适用对肺内小病灶、早期支气管病变的诊断，是现阶段肺癌的常规诊断方法。但普通CT对于直径＜1 cm的肺结节诊断的准确度仍然较差。低剂量螺旋CT是采用明显低于普通CT的放射剂量进行扫描，对肺癌患者阳性的检出率明显高于X线胸片，对肺部小结节的敏感性较普通CT明显增高。但过高的假阳性结果、过度诊断、放射暴露、肺结节定性诊断困难等问题限制了LDCT筛查肺癌的应用和推广。
3. 磁共振（MRI）。MRI是目前唯一无辐射非侵入性全身评估的技术，能更准确地对疾病进行诊断和鉴别诊断，但更易受到呼吸和心脏运动伪影影响。MRI较CT对纵膈及胸壁疾病现象方面有着明显优势，尤其是全身弥散加权成像（DWI）在判断非小细胞肺癌淋巴结和远处转移方面准确度较高，但对肺结节的检出率较差。目前不推荐单一MRI筛查早期肺癌。
4. PET-CT。PET-CT多用作研究≥8 mm的实性结节的辅助手段，而对直径＜5 mm的病灶或磨玻璃样阴影的诊断受限。美国胸科协会指南规定直径<8 mm肺部结节不宜用PET/CT扫描，对磨玻璃结节或混合结节，肺部薄层CT仍是主要检查手段。PET-CT的辐射剂量大，价格昂贵，不适用于早期肺癌的筛查。

此外，肺癌早期临床筛查还常使用肺部分子诊断标志物的检测、支气管内镜、呼出其中的挥发性有机化合物（VOC）以及拉曼光谱分析。肺部分子诊断标志物包括：微核糖核酸（miRNA）、血清肿瘤标记物、循环肿瘤细胞、肺癌自身抗体、血清趋化因子。

肺癌的治疗

小细胞肺癌，由于其特殊的生物学行为，治疗手段采取以化疗为主的综合治疗，对部分患者化疗后可再行手术治疗或辅以放疗，具体治疗方法可参考《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）》。非小细胞肺癌，不同病期的治疗手段有着明显区别，须结合患者的全身情况及心肺功能状况进行治疗，具体治疗方法可参考《中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）》。总的来说，只要患者的条件允许，Ⅰ期和Ⅱ期肺癌首选手术治疗。Ⅰ期肺癌患者，目前不主张术后放、化疗。对于ⅢA期肺癌患者，治疗是以手术治疗为主，并辅以术前、术后化疗，少数需放疗，以提高肺癌生存率。ⅢB期及Ⅳ期肺癌以放、化疗为主，只有极少数患者针对某些特殊临床表现(如胸水或远处转移灶已根治性切除后)可考虑手术治疗。

肺癌的放疗包括根治性放疗、术前放疗、术后放疗。根治性放疗适应于有手术禁忌症或拒绝手术的早期肺癌患者。术前放疗适应于中期偏晚的肺癌患者，特别是治疗肺腺癌效果尤佳。术前放疗不仅提高了手术切除率，且减少了肿瘤与胸壁及肋骨的粘连。术后放疗适应于术后有肉眼残留的肿瘤、手术标本切缘肿瘤阳性、术中没有作淋巴结清扫、术后病理显示淋巴结转移。

参考文献：

[1] 吴鸿洲，方肇勤，程磐基. 中医百日通丛书 一百天学中医诊断[M]. 上海科学技术出版社，2015：202-204.

[2] 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）[J]. 肿瘤研究与临床，2020（4）：217-249.

[3] 宁晔，谢冬，佘云浪，等. 2020版NCCN肺癌筛查指南解读[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（2）：1-5.

[4] 何敏，黄燕. 肺癌早期诊断方法的研究进展[J]. 现代预防医学，2020，47（23）：4381-4384.

[5] Rindi G.，Klersy C.，Inzani F.，et al. Grading the neuroendocrine tumors of the lung：an evidence-based proposal[J]. Endocr Relat Cancer，2014，21（1）：1-16. DOI：10.1530/ERC-13-0246.

[6]Pelosi G.，Rindi G.，Travis W.D.，et al. Ki-67 antigen in lung neuroendocrine tumors：unraveling a role in clinical practice[J]. J Thorac Oncol，2014，9（3）：273-284. DOI：10.1097/JTO.0000000000000092.

[7] 中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2020，29（8）：608-614.

[8] 中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2020，29（8）：599-607.