糖友用药需谨慎！看看常用的心内科药物哪些会影响血糖？

编者按：心血管(CV)药物可导致或加重已有的高血糖，药物诱导的糖尿病甚至被世界卫生组织列为单独的病因类别。认识心血管疾病药物对血糖的影响非常重要，因为在治疗糖尿病和心血管疾病患者时，多药联合治疗经常是必要的，明确这一潜在作用将有助于避免血糖控制的恶化和偶尔发生低血糖。近期在Diabetes Obes Metab杂志上发表了一篇题目为“Diabetogenic effects of cardioprotective drugs“的综述，详细地介绍了目前常用心血管药物对血糖的影响。

Key Points ：预防糖尿病患者心血管事件的药物也可能对糖尿病患者的血糖控制产生积极或消极的影响，并可能诱发易患糖尿病的患者发展为糖尿病。β受体阻滞剂、他汀类药物和大剂量利尿剂主要是通过增加胰岛素抵抗，有可能恶化血糖控制。二氢吡啶钙通道阻滞剂、低剂量利尿剂、血管扩张作用的β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和匹伐他汀对血糖控制的影响很小或没有影响。肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、考来维仑、雷诺拉嗪和维拉帕米通过减缓缓激肽的分解、促进血管舒张、增加胆囊收缩素水平、阻断钠通道和减少β细胞凋亡，可以改善血糖控制，避免糖尿病的发展（如图1所示）。下面我们来具体看看这些药物对血糖作用的证据，并描述其对血糖影响背后的机制。

图1心脏保护药物对血糖的影响

导致血糖恶化的心血管药物

01β受体阻滞剂

心肌梗死后，使用β受体阻滞剂可以增加生存率，这在糖尿病患者中尤其如此。β受体阻滞剂已经被证明可以提高糖尿病合并心力衰竭患者的死亡率。然而，β受体阻滞剂通过增加胰岛素抵抗和减少胰岛细胞的胰岛素释放，使血糖控制恶化。β受体阻滞剂通过诱导血管收缩来增加胰岛素抵抗，从而减少胰岛素诱导的葡萄糖进入细胞的血管表面积，特别是在肌肉中。此外，通过减少交感神经活动，β受体阻滞剂也可能减少β细胞的胰岛素释放。当同时使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者使用β受体阻滞剂时，不仅会导致低血糖，而且会延迟恢复。所以在使用β受体阻滞剂的患者，胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量可能需要减少，否则低血糖的发生频率和严重程度会增加。此外，低血糖引起的儿茶酚胺激增可以完全超越β受体阻滞剂，引起高血压危象。

因此，虽然在伴有缺血性心脏病和/或心力衰竭的糖尿病患者中使用β受体阻滞剂是必要的和挽救生命的，但在可能的情况下，应该避免在糖尿病患者中使用β受体阻滞剂。如果需要β受体阻滞剂，则应使用具有血管扩张作用的β受体阻滞剂(如卡维地洛或奈必洛尔)。

02利尿剂

每日小剂量的噻嗪类利尿剂，如12.5毫克的氢氯噻嗪，对糖尿病患者的胰岛素抵抗或血糖控制几乎没有影响。然而，更高剂量的噻嗪类利尿剂会导致糖尿病患者血糖控制的恶化和糖尿病前期新发糖尿病患者的增加。噻嗪类药物引起高血糖的可能原因是胰岛素抵抗的增加，噻嗪类药物引起的低钾血症导致胰岛细胞胰岛素释放减少也可能是一个因素。没有证据表明髓袢利尿剂对胰岛素抵抗或血糖控制具有改善或恶化的作用。因此，利尿剂的致糖尿病作用似乎局限于噻嗪类药物。

03他汀

他汀类药物会增加新发糖尿病的发生率，并通过脂联素效应或他汀诱导的CoQ10缺乏症介导的效应，通过降低胰腺β细胞的胰岛素生成或延迟胰岛素释放，对血糖控制产生不利影响。然而，他汀类药物对低密度脂蛋白胆固醇水平、炎症和心脏事件的影响远远超过了这种轻微的血糖作用。唯一未被证明与新发糖尿病增加或血糖控制恶化相关的他汀类药物是匹伐他汀。

04烟酸

虽然烟酸不能降低CV事件，但它仍被广泛用于提高HDL和降低脂蛋白(a)、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。烟酸通过聚集肝二酰基甘油和对胰岛素信号的不利影响，增加肝脏胰岛素抵抗，导致胰岛素抑制肝内葡萄糖生成和高血糖的能力下降。

对血糖无影响的心血管药物

二氢吡啶钙通道阻滞剂、低剂量利尿剂、具有血管扩张作用的β受体阻断剂、α受体阻滞剂和匹伐他汀对血糖控制的影响很小或没有影响。

可以改善血糖控制的心血管药物

01肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂通过阻断血管紧张素I向血管紧张素II的转化，或者阻断血管紧张素II受体，除了减少炎症外，还会导致血管扩张。血管舒张使葡萄糖吸收的表面积更大，并对抗脂肪细胞因子的炎症作用，以及缓解胰岛素抵抗。当使用胰岛素或磺脲类药物的患者使用RAAS阻滞剂时，可以通过改善胰岛素抵抗而导致低血糖，如果没有监测血糖水平和适当调整治疗，后果可能很严重。

RAAS受体阻滞剂可以明显改善糖尿病患者的血糖控制，通过降低炎症反应和增加缓激肽水平来改善胰岛素抵抗，降低新发糖尿病的风险。

02考来维仑

考来维仑是一种胆汁酸隔离剂，旨在降低低密度脂蛋白胆固醇，与其他同类药物相比，其副作用更少，也已被证明有降糖作用。考来维仑添加到降糖药物的方案中已经被证明可以降低空腹血糖和HbA1c，而不会发生频繁的低血糖发作。考来维仑增加了胆囊收缩素和胰高血糖素样肽-1水平，从而导致胃排空延迟，导致餐后血糖水平降低和HbA1c降低。考来维仑于2008年被美国食品和药物管理局批准为糖尿病血糖控制的辅助药物。

03维拉帕米

一般来说， 钙通道阻滞剂（CCB）并没有被证明对糖尿病有影响。在一个大型的台湾老年患者数据库中，CCBs与糖尿病发病风险的增加或减少没有关系。然而，非二氢吡啶型CCB药物维拉帕米明显与残存的β细胞功能的改善有关，这将导致更好的血糖控制和更少的严重低血糖。维拉帕米通过降低胰腺β细胞中硫氧还蛋白结合蛋白的表达和抗凋亡来增加β细胞的生存。

因此，在1型和2型糖尿病患者中使用维拉帕米可以通过抑制β细胞凋亡来改善β细胞功能，从而维持胰岛素的产生。残存的β细胞功能不仅能改善血糖控制，还能降低低血糖的频率和严重程度。

04雷诺拉嗪

雷诺拉嗪是一种哌嗪类衍生的钠通道阻滞剂，主要用于治疗心绞痛，也用于治疗心房颤动、肺动脉高压、心室舒张功能不全、化疗所致的心脏毒性、间歇性跛行、肥厚性心肌病和心肌再灌注损伤。雷诺拉嗪可降低空腹胰高血糖素水平以及进食后胰高血糖素的激增，从而降低餐前和餐后的血糖水平。

05丙吡胺

据报道，这种IA类抗心律失常药物单独使用或与维拉帕米或克拉霉素联合使用会导致糖尿病和非糖尿病患者的低血糖。已经有人提出，丙吡胺诱导低血糖的机制是抑制胰腺β细胞ATP敏感的K+通道，导致胰岛素分泌增加，因此接受K(ATP)通道抑制剂治疗的老年患者和肾功能不全的患者应避免使用。

各类别心血管药物对于糖尿病患者的首选：

• 利尿剂：螺内酯或小剂量噻嗪类利尿剂
• β受体阻滞剂：卡维地洛或奈必洛尔
• 他汀类：匹伐他汀
• 胆汁酸螯合剂: 考来维仑
• 钙通道阻滞剂：维拉帕米
• 抗心绞痛药物：雷诺拉嗪
• RAAS系统阻滞剂: 无差异

所以，临床上糖尿病合并心血管疾病非常常见，多药联合治疗经常是必要的，更好地认识各种心血管药物对血糖的影响，能够更好地帮助糖尿病患者安全有效地控制血糖。