医患关系中的“道”与“术”

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“有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰”，这是长眠于纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭，足见医生与患者间的谈话技巧在医疗中的地位是很高的。

我在自己所著的《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》一书的前言中也曾经写道：“医疗上的景象亦是如此。如今，现代医疗不断展现出近乎神奇的技巧和力量，令许多外行人感到惊奇。可是，在这同时，许多人对现代医学感到不安。批评者认为现代医疗技术建立在实用和效果的考量上，而医学的内在‘缺乏灵魂’，这很可能会带来丧失人性的诅咒。”

为什么会这样呢？一个重要的原因是：我们忽略了“以患者为中心的医患关系”了。

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众所周知，医患关系和医患沟通涉及到“道”与“术”两方面。

道代表着心性以及对世间规律的认知，而术是方法是技巧。道为体，术为用。“道”与“术”相结合的学习方法一直是我认为最有意义的，这就像是从根系长出了苗，然后发芽，有了树干，再到枝叶，是完整的，深入的，可以茁壮成长的。我对于“道”和“术”的理解的萌芽于金庸的武侠小说，越是高深的武功修习时对于内功的要求也就越高，心法即是“道”，套路则是“术”，修道在于悟，修术在于勤。武学精进者无不在这两个方面都有极大的成就。有“道”而乏“术”者不能发挥其所长，无“道”者“术”必落空。

在医学面谈中也是如此，有“道”而无“术”，无法说服患者做出真正正确的选择，达到好的治疗效果。有“术”而无“道”，则无法将“术”与自身特点相结合，将“术”融会贯通，让自己具有更高的敏感度，随机应变，使得交谈更加深入更轻松。同时“道”还是“术”的上一级学科，对于“道”的充分领悟也可以推导出“术”的部分，有利于临床上总结出自己的独特方法。

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医患关系中“道”的部分

1、以患者为中心

这里有三层意思，首先治疗应该以患者为中心出发，医生的角色有特权，而伴随着特权的是责任。所以要选择对患者更优的沟通方案和治疗方案，这也是医生的价值所在。其次，以患者为中心意味着改变以往“只见病不见人”的诊疗模式，除了要识别、描述、确认病因，进而预防、管理或治疗疾病外，还要探讨其他因素所引起的症状，包括疾病的社会、心理和行为的维度。面谈时除了要关注患者的疾病，还要关注认知和情感，以及患者的个体化差异。最后，以患者为中心的面谈也是医学面谈的开始阶段。在10-15分钟的面谈中，可以看到作者在设计这些步骤时融入了心理学，行为学等各方面的内容。

2、理解生物-心理-医学模式

人们已经清楚认识到，生物医学模式已经不能满足医学的科学任务和社会责任。人类过于复杂，无法单一的使用生物医学模式来描述和解释。两个患有相同疾病的患者其症状和病程却会完全不同。这是个多变量的方程，所以在收集患者信息时一定要全面。

3、明白“知己知彼”的重要性

在关系的建立中，医生和患者的个性视为两个互锁的齿轮，齿轮互相啮合以建立关系，疏远或者过于亲密的医患关系都不合适。医生需要分别了解患者和自己的人格特征。对自己的反应以及患者的反应都要有意识，这需要医生更多的独立思考，更加了解自己。要多分析自己的想法，感受和情绪反应，多与同伴讨论，保持与智力无关的喜好等等以提高自身的情感意识和医学意识，以便更好地主导治疗。同时还需要明白了解患者人格类型的重要性，了解不同人格类型的一些规律，在确定患者的人格类型后，满足这一性格中的主要需求，就能最大程度优化关系。书中有列举了依赖型人格、强迫型人格、表演型人格、自虐型人格、自恋型人格、偏执型人格、精神分裂型人格的不同特点、及沟通的差异。同时还要观察患者的非语言沟通。

总之，医生无论是对自己还是对患者，社会、疾病、生物医学的思考上都要不断精进、总结、综合，最后系统化。而且，“知己知彼”也有利于更好换位思考。

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医患关系中“术”的部分

“术”也很重要，我们所观察到的不是性质本身，而是受到我们的询问方法影响的性质。

1、医患的沟通是有程序的

掌握医患的沟通的程序可以让面谈更流畅，防止面谈过程中的一些疏漏。

2、共情的技巧

毫无疑问，共情是建立关系极为有效的方法，但在实践中又常常无法很有效地做到。在临床中，我们有时依然会存在只是一味地想告诉患者解决问题的方法，而忽略了患者的情感诉求，或者我们一心为了患者好，而患者却感受不到。

3、提问的技巧

包括开放式的技巧和非开放式技巧。这个过程是为了让患者更清楚地说出他们的问题，以及可能对治疗有用的细节，同时还有引导患者自身对自身病痛的思考的作用。开放式技巧中又有非聚焦技巧（沉默、非语言性鼓励、中性话语）和聚焦的开放式技巧（重复、开放式问题、总结）还有漏斗式提问等等。以往都知道沟通中倾听至关重要，而要让倾听的内容是有效的，则提问非常关键

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我们日常的工作的大部分便是与患者建立医患关系，尽可能做出诊断、尽可能全方位地让患者参与到治疗方案中。在这个过程中，与患者建立医患关系是最基础和最重要的，当然也并不容易，从“道”到“术”的转化也非常困难。

只有不断学习和思考，悟“道”习“术”，才能在医者的道路上内心充盈，更好处理与患者的关系，给患者提供更好地治疗方案。深感“以患者为中心”不仅是一句口号，更是责任、动力和实践，同时也是治疗是否成功的关键以及社会进步的体现。