经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第134条

经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第134条

三、里部病辩证

一、阳明病

1、纲领证

7、大陷胸丸、汤证

134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

膈内拒痛，《玉函》、《脉经》、《千金翼》并作头痛即眩。

山田氏云：浮则为风云云三十三字，王叔和注文误入者也。按：盗汗二字，恐六朝以降之名，非汉时语，《内经》中亦末有之，“六元正纪大论”则谓之寝汗。膈内拒痛云云二十字，甘草泻心汤及栀子豉汤条文，错乱入于此者也，今并删之。阳气者，谓在表之邪气。阳，表也。气，邪也。本篇文蛤散条云，“病在阳，应以汗解之”，上篇各半汤条云，“阴阳倶虚”，皆以表称阳者也，非所谓亡阳之阳也。中篇小青龙汤条云，“心下有水气”，本篇甘草泻心汤条云，“客气上逆”，皆于邪称气者也，非所谓胃气之气也。言太阳病脉浮而动数者，宜发其汗，而医反下之，浮数变为沉迟者，此为表邪乘虚而内陷，必使人心下硬满而痛，名为结胸。所以名之结胸者，以水气为邪所团结，而在于胸胁间也，宜以大陷胸汤陷下以平之。若下后不结胸，但头汗出，剂颈而还，小便不利者，此为热不得发越，壅塞在里，身必发黄也，乃茵陈蒿汤证。其详见阳明篇。

渊雷案：

数则为虚，不合脉法，《金鉴》已疑之矣。动则为痛，亦无理，虽应下文之头痛，然动脉不主痛也。上条云，“烦躁者亦死”，今云短气躁烦，似以烦躁为结胸应有之证，其误显然，山田氏并删之，是也。

太阳病误下，无引发浆液性胸膜炎之理，盖初时证候未显，下后始见显明之结胸证，遂以为误下所致耳。下文诸痞证，谓由于误下者，亦尔。胸膜腔中浆液，使病人硬痛痞闷，苦楚不可言喻，故汤丸方皆以甘遂逐水为主。若不以下，言误下而不作结胸者。下后热陷，亦成阳明。阳明病遍身汗出者，不致发黄，但头汗出而小便不利者，身必发黄，释在阳明篇茵陈蒿汤条。

又案：结胸既因误下而得，复以大陷胸汤峻下，舒驰远既疑之，铁樵先生亦谓大陷胸不可用。太炎先生云：结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之热也，非更以下救下，将何术哉？然江南、浙西，妄下者少，故结胸证不多见，而大陷胸汤之当否，亦无由目验也。吾昔在浙中，见某署携有更夫，其人直隶人也，偶患中风，遽饮皮硝半碗，即大下成结胸，有扬州医，以大陷胸下之，病即良已，此绝无可疑者。

大陷胸汤方：

大黄(六两、去皮），芒硝(一升），甘遂(一钱匕）。

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

《千金》、《千金翼》，大黄下俱无去皮字，一钱匕上俱有末字。

柯氏《方论》云：以上二方，比大承气更峻，治水肿痢疾之初起者甚捷，然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱，或病后不任攻伐者，当念虚虚之祸。

《方极》云：大陷胸汤，治结胸，若从心下至少腹硬满者。

《方机》云：治结胸心下痛，按之石硬者；短气烦躁，心下硬者；舌上燥而渴，发潮热，不大便，自心下至小腹硬满而痛不可近者；谵语烦躁，心下痛，手不可近者。

《类聚方广义》云：肩背强急，不能言语，忽然而死者，俗称早打肩（当是日语），急以铍针放血，与此方取峻泻，可以回九死于一生。

又云：脚气冲心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；产后血晕，及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；真心痛心下硬满，苦闷欲死者。以上诸证，非治法神速，方剂骏快，则不能救，宜此方，是摧坚应变之兵也。用者贵能得其肯綮，执其枢机耳。

《方函口诀》云：此方为热实结胸之主药，其他胸痛剧者有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自分欲死，服大陷胸汤三帖而霍然。

又：脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。

又：因留饮而肩背凝者，有速效。小儿龟背，可用此方，其轻者宜大陷胸丸。

又：小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。

成氏云：人黄谓之将军，以苦荡涤。芒硝一名硝石，以其咸以软硬；夫间有遂，以通水也，甘遂若夫间之遂，其气可以直达透结，陷胸三物为允。

渊雷案：

《玉函》又载大陷胸汤一方，无大黄、芒硝，而有桂枝、大枣、栝楼实、人参，《千金翼》第九卷癖积门陷胸汤，无芒硝，而有栝楼、甘草、黄连（案：本草谓甘遂反甘草，而古方同用者颇多），《千金》则无甘遂，皆与本论异，故成氏谓三物为允也。

《橘窗书影》云：泽内右内，尝患腹痛，一日大发，腹坚满，自心下至少腹刺痛不可近，舌上黄苔，大小便不利，医以为寒疝，施药反生呕逆，昼夜苦闷不堪。余诊为结胸，与大陷胸汤，为有呕气，不能下利，因以唧筒灌蜜水于谷道，而后大便快利数十行，呕止，腹满痛顿减，后与建中汤而痊愈。

又云：松屋之子，年十一，腹满而痛，呕吐甚，不能纳药，医以为疝，疗之增剧，胸腹胀痛，烦躁不忍见。余作大陷胸汤，令淡煎冷饮，须臾，吐利如倾，腹中烦躁顿减，后怀建中汤，时时兼用大陷胸丸而平复。

汤本氏云：此病，胸腹胀痛、烦躁为主证，呕吐为客证，故以上证为目的，而处本方，客证亦自治。若误以呕吐为主证，而用小半夏汤等镇吐剂，不特其呕吐不可治，死期可立而待也。故证有主客，不可不知。