经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第149条

经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第149条

三、里部病辩证

一、阳明病

1、纲领证

7、大陷胸丸、汤证

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

柯氏云：呕而发热者，小柴胡证也。呕多，虽有阳明证，不可攻之（二百一十二条之文），若有下证，亦宜大柴胡，而以他药下之，误矣。误下后有二证者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸，偏于半里者心下痞耳。此条本为半夏泻心而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及他证。

魏氏云：结胸不言柴胡汤不中与，痞证乃言柴胡汤不中与者，何也？结胸证显而易认，痞证甚微难认，且大类于前条所言支结，故明示之，意详哉。

汤本氏云：此条示柴胡剂（胸胁苦满证）、大陷胸汤(结胸）、半夏泻心汤（痞）三证之鉴别法：心下部膨满而硬，有自他觉的疼痛者，名结胸，大陷胸汤所主治也。但心下部膨满，无他觉的疼痛者，称痞，柴胡剂主治胸胁苦满，不主治心下满，非治痞适中之方，宜用半夏泻心汤。以上鉴別法，临床上甚紧要，更详论之。柴胡剂主胸胁苦满，不主心下，大柴胡汤证虽有心下急，必别有胸胁苦满。若结胸及痞，则与肋骨弓下无关系，可以区别。结胸证，心下部必膨满而硬，有自他觉的疼痛。痞证，心下部膨满，有自发痛，但不坚硬，且无压痛。是三者之别也。

渊雷案：

此条论误下少阳者，或不变坏，或变结胸，或变痞也，意谓正气充实，脏腑无他种弱点者，虽误下而不变坏。若其人本有水饮者，误下则成结胸，若其人胃不健全者，误下则成痞，痞亦胃炎之一证也。

柯氏以偏表偏里分结胸与痞，近似而未尽然。复与柴胡汤一段，已于中篇百六条下释讫。半夏泻心汤，有呕而肠鸣之证，其病在胃肠，说详百六十四条（生姜泻心），及《金匮要略今释》。

本条专论误下少阳之变，故半夏泻心汤之证候不具也。云柴胡不中与者，以柴胡证、泻心证皆有胸满，故辨之也。柴胡证是胸胁病而胃受影响，泻心证是胃病而胸胁受影响，其雷鸣呕利，亦为柴胡证所无。

半夏泻心汤方：

半夏（半升，洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙，各三两)，黄连（一两），大枣（十二枚，擘）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日二服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升）。

成本无须以下十二字。

《千金•心虚实门》云：泻心汤，治老少下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安（即本方）。煮法后云：并治霍乱，若寒，加附子一枚。渴，加栝楼根二两。呕，加橘皮一两。痛，加当归一两。客热，以生姜代干姜。

《三因方•心实热门》云：泻心汤（即本方无大枣），治心实热，心下痞满，身重发热，干呕不安，腹中雷鸣，泾溲不利，水谷不消，欲吐不吐，烦闷喘急。

渊雷案：

此方虽名泻心，实非心脏之病，亦非古人所谓君主之心。《千金》列入心脏门，《三因》以为心实热，皆误也，

《方极》云：半夏泻心汤，治心下痞硬，腹中雷鸣者。

《方机》云：治心下痞硬，腹中雷鸣者。呕而肠鸣，心下痞硬者，俱兼用太蔟；心中烦悸，或怒或悲伤者，兼用紫圆。

《芳翁医谈》云：休息痢，世皆以为难治，盖亦秽物不尽耳，宜服笃落丸（大黄一味为丸），兼用半夏泻心汤之类。

又云：下利如休息，而无脓血，唯水泻，时或自止则腹胀，泻则爽然，而日渐羸惫，面色痿黄，恶心吞酸，时腹自痛者，与半夏泻心汤，兼用笃落丸为佳，且宜长服。

《类聚方广义》云：痢疾腹痛，呕而心下痞硬，或便脓血者，及饮食汤药下腹，每漉漉有声而转泄者，可选用以下二方(谓本方及甘草泻心汤、生姜泻心汤也）。

又云：半夏泻心汤，治疝瘕积聚，痛浸心胸，心下痞硬，恶心呕吐，肠鸣或下利者。若大便秘者，兼用消块丸或陷胸丸。

《方函口诀》云：此方主饮邪并结，心下痞硬者，故支饮或澼饮之痞硬者，不效。因饮邪并结，致呕吐，或哕逆，或下利者，皆运用之，有特效。《千金冀》加附子，即附子泻心汤之意，乃温散饮邪之成法也。

渊雷案：

胃炎之富有黏液，或有停水者，古人谓之痰饮，此方治胃肠之炎症，故浅田氏云尔。惟西医所谓胃炎者，不皆是痰饮。古人所谓痰饮者，不皆是胃炎，不可不知。痰饮详《金匮要略今释》。

和久田氏云：此方以黄芩解心下之痞，黄连去胸中之热，故名泻心。然其余诸味，多以治水，故主半夏以去水，与干姜为伍以散结，与人参为伍以开胃口，甘草、大枣和其挛急，相将以退胸中之热，逐水气，治呕，去心下之痞也。《金匮》云：“呕而肠鸣”，其有水气可知，故虽不下利，亦用此方。

《伤寒选录》云：凡言泻心者，少阳邪将入太阴，邪在胸中之下，非心经受邪也。

《伤寒蕴要》云：泻心非泻心火之热，乃泻心下之痞满也。

《漫游杂记》—贾竖，病大便燥结，平生十余日一行，下后肛门刺痛不堪，经数年不愈。余诊之，其脉沉劲，脐左右有结块，结连心下。余曰：此病在腹，不在肛门，服药不能持久则不愈。贾竖曰诺，乃作半夏泻心汤，加大黄三分与之，令日服二帖。数日之后，便利，肛门不痛。贾竖來曰：病已瘳，可休药否？余按其腹，连结者未解，姑休药以试之。居数日，病又如旧，于是再服前方，凡经三月，腹候渐稳，灸背数百壮，遂全治。

《成绩录》云：平野屋某之子，年十八，尝患痫，发即郁冒，默默不言，但能微笑，恶与人应接，故围屏风，垂蚊帐，避人蒙被而卧，其时方大汗出，渴而引饮，饮汤水数十杯，小便亦称之。先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，乃与半夏泻心汤，发则与五苓散。大渴顿除，小便复常，续服半夏泻心汤，久之，痫减七八。尔后怠慢不服药，不知其终。

又云：伊州一贾人，中鼠毒，微肿微热，未几而瘳，瘳后诸证杂出，心气不定，手足肿，经年不治。就先生求治，诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，与半夏泻心汤，兼用木鱉子、大黄、甘草三味煎汤，遂愈。

山田业广云：渡边之妻，腹满、经闭数月，气宇郁甚。诊之，以为经闭急不得通，不如先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈。