根治糖尿病的希望之选——减重代谢手术

医生简介

山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华

现任济南医院糖尿病诊疗中心主任，学科带头人，济南市内分泌专业委员会副主任委员。长期从事内分泌临床和教学工作，具有扎实的专业理论知识和丰富的临床实践经验，擅长糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症等内分泌代谢病的诊治，尤其对糖尿病肾病、糖尿病足坏疽、甲亢治疗有独到之处，先后发表专业论文数十篇。担任国家级糖尿病教育刊物的编审及顾问。

尽管不断有治疗糖尿病的新药问世，但目前尚无根治糖尿病的特效药，2型糖尿病一直沿用的是包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗在内的综合疗法，绝大多数患者都需要终身用药，血糖控制达标率也不过在30%左右。彻底根治糖尿病是人们长期苦苦寻觅而至今未果的一个梦想，国内外近年兴起的“减重手术”让人们看到了根治糖尿病的曙光。

1、减重手术的意外收获

众所周知，肥胖（尤其是“腹型肥胖”）是导致2型糖尿病的重要危险因素，临床上两者常常如影随形、相伴并存。据统计，肥胖人群糖尿病的患病率是普通人群的4倍之多。人们不禁会问，如果解决了肥胖，2型糖尿病的问题是否会随之破解呢？

早在上世纪50年代，减重手术就开始用于肥胖症的治疗，通过对这些病人的术后随访，医生意外地发现：许多肥胖伴糖尿病的患者在接受减重手术之后，不仅成功减肥，而且高血糖、高血脂、高血压等代谢指标也得到明显改善，尤其是降糖效果甚至比降糖药物还好，超过一半的患者术后血糖完全恢复正常，彻底摆脱了药物，由此也奠定了外科手术在2型糖尿病治疗领域的重要地位。由于减重手术带来的不只是体重变化，还可使肥胖患者的多种代谢紊乱一并得到明显改善甚至完全纠正，因此，“减重手术”如今被更名为“减重代谢手术”。

鉴于减重手术在治疗2型糖尿病方面显示了卓越的临床疗效及良好的安全性，近年已先后被国内外各大糖尿病组组织[如美国糖尿病学会（ADA）、国际糖尿病联盟（IDF）、中华糖尿病学会（CDS）等]批准用于肥胖2型糖尿病的治疗。

2、减重手术分哪些术式？

减重手术主要分为“胃转流手术（也叫胃旁路术）”、“胃袖状切除术”及“可调节胃束带手术”三种术式。

“胃转流手术”：是将患者的胃切分成两部分：较小的上部（简称“小胃”）和较大的下部（简称“大胃”），将小胃与空肠远端吻合，将大胃与小肠的大部分旷置起来，这种术式的独特之处在于改变了食物的正常生理流向，让所摄入的食物不经过胃远端、十二指肠和第一段空肠，而是经由胃的近端直接抵达空肠远端，不仅极大地限制了食物的摄入与吸收，而且改变了胃肠道激素的分泌，从而达到减轻体重和降低血糖之目的，特别适合于肥胖伴2型糖尿病患者。缺点是手术复杂程度及风险大一些，术后营养问题较多。为了防止术后营养不良、贫血和骨质疏松，患者需长期补充维生素（如叶酸、维生素B12）、微量元素（如铁）和钙剂，另外，由于患者胃被隔断，以后发生胃病变不能进行胃镜检查和治疗。

“胃袖状切除术”： 这是目前采用最多的减重手术方式，它是将胃沿大弯侧作纵行切除让胃“瘦身”，使进入胃内的食物量减少，从而达到减重的目的。其优点是手术相对简单、风险小，不改变胃肠道的生理结构，术后不需要长期补充营养物质，也不影响以后做胃镜检查，对治疗单纯性肥胖效果很好，对肥胖伴2型糖尿病的治疗效果尽管也不错，但不如胃转流手术。

“可调节胃束带手术”：是通过腹腔镜手术在胃上端绑一个硅胶制“束缚带”，通过注水或抽水来“收紧”或“放松”束缚带，从而起到调节进入胃内食物容量的作用。由于绑在胃上的束带作为异物，时间长了会嵌入胃内，引起胃的破裂或穿孔。目前这种减重术式已被放弃。

目前临床广泛开展的减重手术方式是“胃旁路术”及“胃袖状切除术”。 进一步的研究还发现：不同术式的减重手术对2型糖尿病的治愈率存在较大差别，其中以“胃转流手术”的治疗效果最好。有资料显示，对肥胖的2型糖尿病患者采用“胃转流手术”治疗，治愈率高达83%，有效率超过95%。

3、“减重手术”治疗糖尿病的机理是什么？

“减重手术”治疗2型糖尿病的机制至今仍不十分明了。起初人们把降糖作用完全归功于患者术后的体重下降，但随后的观察发现也不全是这个原因，因为在胃转流术后的早期，在患者体重还没有明显下降的时候，病人血糖就已出现戏剧性地显著下降；还有观点认为可能与进食减少有关，不过这种猜测也不能很好地解释现象，因为在各种减肥术式中，“调节式胃束带术（AGB）”限制摄食量作用最强，但AGB术后患者血糖改善并不明显。随着“肠促胰岛素”的神秘面纱被揭开，医学家逐渐意识到，糖代谢改善主要是由于手术改变了胃肠道的解剖顺序，从而引起肠道激素（主要是“肠促胰岛素”） 的分泌变化所致。

现已知道，肠道是人体最大的内分泌器官，可通过分泌肠道激素参与机体新陈代谢。2型糖尿病患者的上消化道经食物刺激后产生“胰岛素抵抗因子”，引起机体胰岛素抵抗（IR），被认为是2型糖尿病发病的一个主要原因。实施胃转流手术后，一方面，食物对上消化道的刺激减轻或消失，“胰岛素抵抗因子”不再产生；另一方面，未完全消化的食物通过食物转流区直接进入远端小肠，刺激肠道内分泌细胞分泌“肠促胰岛素”，后者通过刺激胰岛b细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素、延缓胃排空、抑制食欲、减轻体重等途径发挥降糖作用。

减重手术的降糖机制可能包括

1）手术后限制了患者的摄食与吸收，有助于抑制餐后血糖升高；

2）手术带来的体重明显下降，可以大大减轻“胰岛素抵抗”；

3）“胃肠道重建”使肠促胰岛素分泌增加，从而改善糖代谢；

4）术后改变了肠道菌群，直接降低血糖。

4、哪些糖尿病患者适合采取手术治疗？

采用手术方法治愈糖尿病，对于广大糖尿病患者的确是一个福音，但并非所有糖尿病患者都适合做这种手术，例如，体重过轻、胰岛功能较差的患者手术效果往往不理想。因此，一定要权衡利弊，严格把握好手术的适应症。

根据2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，2型糖尿病患者实施减重代谢手术必须同时满足以下条件：

①符合2型糖尿病诊断标准；

②年龄在16～65岁之间；

③糖尿病病程＜15年；

④患者胰岛功能尚可，C肽≥正常下限值的1/2；

⑤体重指数（BMI）≥32.5，建议积极手术；⑥27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；

⑦25≤BMI＜27.5，通过改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少存在两项代谢综合征组分（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）或存在合并症，慎重开展手术；但是，如果患者属于“中心型肥胖”（ 男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm），经过多学科评估，可酌情提高手术推荐等级。

【注：BMI=体重(kg)÷身高(m)2】

5、“减重手术”有可能出现哪些并发症？

代谢减重手术毕竟是一种有创治疗，有可能引起与手术相关的一些并发症，尽管发生率不高，但同样应引起重视。手术的早期并发症有麻醉风险、切口感染、吻合口瘘或狭窄、肠梗阻等，晚期并发症有胃食道反流、倾倒综合征、胆石症、消化吸收障碍、营养不良等等，尤其是缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏、钙及维生素D缺乏等等比较常见，对此，应引起高度重视，及时发现，及时处理。

6、“减重手术”是否能完全取代内科药物治疗？

答案是否定的。这是因为“减重代谢手术”只适用于治疗肥胖型2型糖尿病患者，并不适合于非肥胖2型糖尿病患者，更不适合于1型糖尿病以及病史较长、胰岛功能趋于衰竭的2型糖尿病人，此外，有严重慢性并发症的糖尿病人，由于主要脏器功能受损，根本就无法耐受手术，所以，“减重代谢手术”不能完全取代降糖药物（包括胰岛素）治疗。

减重代谢手术为我们治疗2型糖尿病提供了一种新的选择，改变了糖尿病不能逆转的传统观念，堪称是糖尿病治疗史上一场里程碑式的革命。对于单纯肥胖症患者，减重代谢手术可以预防其发生糖尿病；对于肥胖型2型糖尿病患者，减重代谢手术有助于控制血糖，预防或逆转各种并发症，部分患者甚至完全可以完全停药，达到临床治愈。

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