经典导读丨《理虚元鉴》第一部中医虚劳专著

《理虚元鉴》是一部中医虚劳证治专著，该书理法方药俱备，文字简要而重点突出，对虚劳的病机阐发、论治大法和预防措施都自成体系，对中医虚损学说的形成产生了深远影响。其对虚劳病机的认识，对虚劳辨证、审脉、立法、制方、选药的独特见解，至今仍有重要的临床指导意义。

一、《理虚元鉴》与作者

《理虚元鉴》乃明·汪绮石所著。汪绮石，传为明末人，生平履贯无从考，但称之曰绮石先生。绮石以善治虚劳病名重一时，其学术思想、治学方法，一以《素》、《灵》为宗，博采众家之长，斟酌于李东垣、朱丹溪、薛立斋之间，校前贤之书几千百家，得其精萃，参以己验，学古而不墨守成规，并自成家法。柯怀祖认为绮石之论虚劳，犹如仲景之论伤寒，其治虚劳的成就，不在仲景之下。此说有一定道理。

《理虚元鉴》约成书于1644年，1725年柯怀祖购得其书，1771年校刊传世。现存两种版本体系，分别为两卷本与五卷本。

两卷本以清乾隆三十六年辛卯（1771)柯氏原刻本为代表，卷上介绍虚劳的诊断、病原及各种症候的辨析和治疗；卷下记述虚劳方剂22首及药物18种的应用等。

五卷本收入清光绪十年甲申（1884）刻行的《世补斋医书》，乃经清代名医陆懋修重订而成，其中卷一至卷三，首先叙述虚劳病的脉法、病因、治疗大法和预防原则，然后讨论了吐血劳嗽、骨蒸遗泄、传尸尸疰等各种虚劳病证的证治与调养措施；卷四，为治虚劳诸方的加减运用和18种治虚劳药物的临床应用以及用药禁忌；卷五，为理虚脉法总括。这两种版本体系，两卷本符合作者原貌，五卷本经整理修订后更加完备。

现存主要版本，两卷本有清乾隆三十六年辛卯（1771）柯氏原刻本、清道光十七年丁酉（1837）柯氏重刻本、清光绪二年丙子（1876)葛氏本、清光绪二十二年丙申（1896）遂邑双红镇全寿堂陈氏刻本、1958年上海科技卫生出版社铅印本、1981年江苏科技出版社铅印本、1988年人民卫生出版社铅印本、中国医学大成本，五卷本有世补斋医书本清光绪十年甲申（1884）刻本、世补斋医书本清光绪十二年丙戍（1886）山左书局重印本、世补斋医书本清宣统二年庚戍（1910)陆润庠家刻本、世补斋医书本1950年上海卢章豹铅印本。

二、主要学术特点及其对临床的指导意义

绮石所著《理虚元鉴》的学术特点主要体现在以下几个方面。

1.创立虚劳六因学说

绮石对虚劳病因的阐发，重点在于创造性地提出虚劳六因学说，完善了虚劳的病因理论。

绮石认为引起虚劳的病因有六种，即先天之因、后天之因、痘诊及病后失理之因、外感之因、境遇之因、医药之因。

虚劳六因可以概括为三类：

第一类是遗传因素，即先天之因。由于父母身体孱弱，精血不旺，以致出生后禀赋不足，幼多惊风，骨软行迟，语迟手颤，头摇目瞬等，常为招致虚劳的先兆。并认为“其根蒂处先有亏，则至二十左右易成劳怯”，强调遗传方面存在先天易感性。

第二类是自我调护因素，包括先天之因、境遇之因，都与自我调护失宜有关。认为酒色、劳倦、七情、饮食所伤，尤其强调处境艰难而抑郁不解，以致精气日渐亏损，积损渐成虚劳

。第三类是医源因素，包括痘疹及病后失理之因、外感之因、医药之因。若痘疹、外感而治之不当，病后正虚而调养失宜，本非劳证而误诊、误治，都可能引起虚劳的发生。

这些因素虽然不能说已将虚劳病因概括无遗，但的确都是虚劳的重要致病因素或致病条件，已为临床实践所证实。

2.虚劳病机从火立论

绮石对虚劳病机的认识，提出“心肾不交”、“心肾不交与劳嗽总论”、“虚火伏火”三论，都从“火”立论。认为虚劳的发病机制都与火关系密切，或为虚火，或为伏火。虚火指的是动于气而未着于形之火，即浮越于外的虚阳，属于阳虚病变，总是由于少火衰微、元阳不足所致。伏火指的是先动于气、久而渐着于形之火，即阳亢，属于阴虚病变，多由阴虚火动、火盛生风所致。并且在分析虚劳病的一些典型症状时，无不从火立说，认为劳嗽、吐血、干咳、痰中带血、骨蒸、遗精梦泄等，都乃阴虚火亢所致。

这种从火立论的观点成为《理虚元鉴》虚劳理论体系的立论核心，也是绮石“清金保肺”的立论根据。目前中医内科学对肺痨(肺结核）病机以阴虚火旺为主的认识，也受到绮石虚劳从火立论的启发。

3.治虚强调三本二统

绮石在总结前人经验的基础上，结合自己的临床经验，创造性地提出治虚劳三本二统论。

《理虚元鉴》“治虚三本”论提出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”但在治脾、治肾的具体方法上，他又强调治脾不可过燥，以免影响肺之清肃，治肾不可过用苦寒，以免妨碍中州脾土的运化。所以治肺要清金保肺，无犯中州之土；治脾要培土调中，不损至高之气；治肾要金行清化，不觉水自流长，金水才能归于一致。

“治虚二统”论指出：“治虚二统，统之于肺、脾而已。人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也。阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”前人论脾肾者多，论肺者少，所以绮石独详于肺，提出阳虚统于脾、阴虚统于肺的观点。此说主要针对前人治阳虚偏补命火，用大辛大热药多；治阴虚偏补肾水，用大苦大寒药多而来。绮石在总结了前人的治虚利弊之后，明确提出了“补肾水者，不如补肺以滋其源”；“补命火者，不如补脾以建其中”，这是绮石治虚理论的精髓所在。

治虚三本二统论，对虚劳的治疗指出了新的思路和方法，为完善中医虚损学说产生了深远影响，直至今天对虚劳病，尤其对肺痨的治疗，仍有重要的临床指导意义。并且绮石治虚的三本二统论，不仅是虚劳的重要治则，而且对一般慢性病也有很好的临床指导价值。如郭志勇等曾应用《理虚元鉴》治虚二统理论辨证守方治疗13例慢性肾炎普通型，除2例发展为肾功能衰竭外，其余11例均获显著的近期疗效，就体现了绮石治虚理论的实用价值。

4.重视虚劳预防观

绮石虚劳预防观包含两个方面的内容，一方面对虚劳强调未病先防，其在“虚症有六因”论中指出：“宜调护于未病之先，或预服补药，或节养心力。未可以其无寒无热，能饮能食，并可应接世务而恃为无惧也。”并有“虚劳当治其未成”专论，明确提出了未病先防的预防观。另一方面强调已病防变，主张

要注意情志、劳倦、时令、节气、药禁以防止病情加重，并坚持治疗以防止半途而废。

对于虚劳的预防，提出了六个方面的预防措施，即六节、八防、二护、三候、二守、三禁。

六节，指节嗜欲以养精，节烦恼以养神，节忿怒以养肝，节辛勤以养力，节思虑以养心，节悲哀以养肺，以防情志、思虑、劳伤等因素致病。

八防，即“春防风，又防寒；夏防暑热，又防因暑取凉而致感寒；长夏防湿；秋防燥；冬防寒，又防风”，以防六淫之邪致病。

二护，“寒从足起，风从肩俞、眉际而入。病者常护此二处，则风寒之乘于不意者少矣。”亦为防六淫之邪致病。

三候，是指要了解时令、节气变化，在节气变迁之时，要注意防护，以免加重病情。对病证影响最大的时令有三：“一为春初，木盛火升；一为仲夏，湿热令行；一为夏秋之交，伏火烁金。”尤当注意调摄。

二守，“二守者，一服药，二摄养。二者所宜守之久而勿失也”。指要有恒心，要长期坚持服药和调养，才有可能取得较好的临床疗效。

三禁，“治劳三禁，一禁燥烈，二禁苦寒，三禁伐气是也。”即虚劳的用药禁忌。这些预防措施，不仅适宜于虚劳，对其他慢性疾病的预防也有实际指导意义。

三、如何学习应用《理虚元鉴》

1.《理虚元鉴》的学习方法

《理虚元鉴》是一部临床专著，其学习方法主要体现在三个方面。

第一个方面是前后互参。由于《理虚元鉴》书中许多内容前后互见，或互为发明，只有前后互参，才能窥其奥旨。如“心肾不交”、“心肾不交与劳嗽总论”、“虚火伏火”三论的互参，治虚三本二统论与归养心脾汤、归养心肾丸、清金甘桔汤等方剂的互参，等等，都宜重视这一点。

第二个方面是旁征博引。《理虚元鉴》虽然只是虚劳专著，但其精粹之处上溯《素》、《灵》及前贤之书，且对后世中医虚损学说的形成有深远影响。因此在学习之时，宜博采诸家之说，明其源流，察其同异，以加深对作者学术思想的理解。

第三个方面是边临证边读书。学习《理虚元鉴》的目的是为了临床应用，宜将其理论、方药应用于临床，以之治疗虚劳、治疗虚证，乃至治疗慢性病，从临床实践中加深对原著的理解，回过头来又可指导对原著的学习。

2.《理虚元鉴》的学习重点

学习《理虚元鉴》的关键是如何掌握绮石虚劳理论体系。绮石虚劳理论体系包括虚劳六因学说、病机从火立论、治虚三本二统论及虚劳预防观，宜将四者与方药联系在一起，融会贯通，并以之应用于临床，指导临床实践。

3.学习《理虚元鉴》的注意事项

在学习《理虚元鉴》之时值得注意是，该书提供了学习绮石虚劳理论体系的蓝本，是中医虚损学说的重要组成部分，但并不能全面代替中医虚损学说，还必须深究群经，博采众长，才能真正登堂入室，得窥中医奥秘。

来源：中医临床必读丛书《理虚元鉴》导读，作者周慎。