郭子光丨血小板太多、太少，从肝论治

导读：今天学习郭子光先生从“肝”论治血液病的经验。相信一定能有所收获！

“肝主疏泄”，是指肝具有疏通气机和畅达气血运行的功能。

但历来对“肝主疏泄”的作用，多言气，少言血；多言气血的运行，少言气血的质量。

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郭教授认为，肝自身就是一整体，故肝的疏泄功能也受肝的其他功能影响。

如肝阳亢、肝气盛，则疏泄太过，升发有余；肝阳虚、肝气弱，则疏泄不及，升发不足，直接影响到气机的升降和气血的运行。

由于肝藏血，血液的质量亦受肝的疏泄作用所调控。

如肝阳、肝气或肝火、肝热亢盛，必然疏泄太过，升发过盛，藏血有余，而使白细胞、红细胞、血小板增多；

而肝阳虚、肝气弱，则肝疏泄不及，升发低下，藏血不足，而使白细胞、红细胞、血小板减少。

两者都表现为肝藏血功能紊乱，实则为疏泄失调所致。

不过，这些血液质量“增多”或“减少”的病症，其急性型往往夹外邪为患。

如急性白细胞减少常兼热毒、急性血小板减少常兼营分邪热等，其外邪为标，肝的疏泄失调为本，急则先治其标，标证缓解即当从本论治。

至于血液质量“增多”或“减少”的慢性型，则一概从肝论治。

大约言之，凡镇肝、平肝、柔肝、敛肝、清肝、凉肝、泄肝、止血等方药，都有不同程度抑制其疏泄功能的作用；

温肝、补肝、养肝、滋肝、疏肝、活血等，则从不同角度促进其疏泄功能的作用。

郭教授根据此理，治疗大量血小板和白细胞疾病，疗效满意。

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病案：原发性血小板增多症

陈某，男，60岁，干部，1988年4月30初诊。

病史：自述1985年12月，突因大量吐血、便血、虚弱甚，急进某医科大学附一院住院治疗。

当时手足多起青紫色结节，一身酸麻，查血小板1200~1800×109/L，并查骨髓，诊断为“原发性血小板增多症，骨髓纤维化”。

作血液交换治疗3次，除去血小板，并服环磷酰胺、双嘧达莫、复方丹参片无效，后来加服中药而降至600×109/L左右，未降至正常范围而出院，且脾大10cm(平脐)。

目前常服双嘧达莫、复方丹参片等维持，昨日查血小板560×109/L，慕名而来求治。

现症：患者除时有手足酸麻、左胁不适外，余无所苦，眠食二便均正常。

察其形体偏瘦，面色苍暗无华，精神略差（自谓尚有“贫血”），皮肤无紫癜，左胁下有痞块、质软，舌淡苔白厚有瘀点，脉滑数而弱。

辨治：认定其血小板增多为肝之疏泄太过，胁下痞块为脾之瘀滞积久。

肝疏泄太过为肝热所致，肝热导致营热，营热加重瘀滞。故营热瘀滞为标，肝脾失调为本，治以先标后本、凉营活血为法，清营汤化裁。

处方：青黛6g(包煎)，丹参15g，丹皮15g，忍冬藤30g，连翘15g，玄参10g，栀子12g，降香12g，三七9g(冲)

每日1剂，浓煎，3次分服。嘱其间每周查血小板1次。

7月20日二诊。自述服上方血小板陆续下降，服药2个月下降至260×109/L。

后因郭教授因故未出门诊，乃就诊于另一医生蒋某，以其面色、舌象为据，认为气血两虚，当双补气血，用黄芪、党参、当归、枸杞子、阿胶、鸡血藤、白术、大枣之类。

服10余剂，血小板又上升，再诊时蒋某医生仍原方加减，以致目前血小板已升至500×109/L，其脉证与初诊无异。

由于患者宏观证候并不突出，当以微观辨证为主，仍从营热瘀滞论治。

初诊处方加牡蛎20g、鳖甲20g。每日1剂，浓煎3次分服。

此后，每半个月复诊1次，并查血小板，均以初诊方为基本略事加味，其血小板陆续下降，服药1个月左右下降至正常范围，脾脏缩小2cm。此后间断性服初诊方，并随访。

1989年11月17日查血小板264×109/L；1990年1月5日查血小板255×109/L，脾未再缩小；直到1994年7月13日查血小板244×109/L，脾如原状，舌苔清洁红活，脉沉滑，一般情况佳。

按语：

原发性血小板增多症，是一种原因不明的骨髓增殖性疾病，多起病缓慢，反复自发性出血倾向，血栓形成，脾脏肿大，血小板计数持续高于800×109/L，且大小不均、畸形、集聚成堆为特点。

西医以抑制血小板生成、拮抗血小板凝聚、血小板分离置换等为治疗方法，并严禁切脾。

对无出血及血栓形成时，西医主张不给药物治疗，认为药物治疗的副作用与疾病本身的危害性相等，这种情况正好发挥中医治疗的优势。

郭教授认为，本病之辨证当以微观为主。

认定血小板增多为肝之疏泄太过，就如血小板减少为肝不藏血而疏泄不足一样。

无论宏观所见如何，肝之疏泄太过为肝热所致，肝热导致营血伏热。

当有出血倾向时（包括鼻衄、齿衄、皮下瘀点或消化道、呼吸道、泌尿道出血等），为营热动血；

而血栓形成时（脾、肠系膜、下肢浅静脉和周围动脉均可发生，引起相应症状），为营热瘀滞，都当清营凉肝，兼以化瘀止血为基本治法，本案即据此认识而治愈。

治疗过程中某医生以宏观辨证为据，大补肝血益脾气，又使血小板复升的事实提示：当宏观证候不突出时，应以微观辨证为主；从中医理论角度去认识微观指标，并指导治疗方向，是可行的，也是中医辨证论治内涵的发展。

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病案：特发性血小板减少性紫癜

郭某，女，37岁，工人。1989年2月18日初诊。

病史：自诉西医诊断为“特发性血小板减少性紫癜”已数年，曾住院治疗数次，用激素、长春新碱等治疗有效，但疗效不巩固，往往随着西药用量减少或撤除，血小板亦随之下降，各种出血现象及皮肤紫癜相继出现。

患者曾于1988年11月3日就诊，当时血小板21×109/L，四肢散在性瘀斑，牙龈出血，月经量多，手足心热，舌红无苔，脉细数。

给予补肝、养肝之剂：黄芪、党参、鸡血藤、大枣、阿胶、枸杞子、女贞子、旱莲草、制何首乌等，连服20余剂，12月1日复查血小板82×109L，诸症悉解。

后因感冒咳嗽停服本方而在外院治疗，服用多种西药及注射青霉素等，仍频咳不止，近日血小板骤降至18×109/L，出血症状加剧，皮肤紫癜满布。

患者鉴于过去住院久久难以出院和前段时间中药提升血小板的效果，拒绝了医院要求立即住院而前来求治于中医。

现症：患者面色红润，神情佳良，形体健壮，频频咳嗽，喉痒少痰，牙龈出血，鼻出血，皮肤满布针尖样紫癜，手足心热，不烦躁，不发热，口干而不思饮，饮食二便尚可，舌红无苔边有瘀点，脉细数。

辨治：认为血小板减少为肝之疏泄不及，升发低下所致，所以疏泄不及是因其肝阴虚、肝血弱之故，这从其手足心热、口干不思饮以及舌象、脉象得到证明。

察其出血倾向，无营热动血之由，实为脾气亏损引起血不循经，即所谓脾不统血故也。

本案辨为“肝脾虚损”证。

治以补肝血、益肝气、养肝阴，以促进其疏泄与升发之功能为主，兼以补脾、活血止血法，旨在迅速提升血小板，以防瘀阻神窍之虞。

至于外邪所致肺失清肃之咳嗽，此时已难顾及。

处方：黄芪30g，制何首乌30g，鸡血藤30g，阿胶20g(烊化)，枸杞子15g，女贞子15g，旱莲草15g，党参30g，山药20g，大枣40g，丹参15g，三七粉10g(冲)，仙鹤草25g，藕节25g。

浓煎，每日1剂，分4次服，日3夜1，3月11日二诊。

初诊后时值春节放假，患者一直坚持服用上方，未加服任何西药。

诉服药3剂瘀斑开始消退，出血大减，咳嗽也有所缓解。服药1周，自去医院查血小板升至53×109/L，服药20天血小板升至95×109/L，紫癜全消，未见出血。

随着紫癜消退，咳嗽亦止，血小板已属正常范围，此次来诊要求巩固疗效。

察其病程较长，严重之肝脾虚损所致疏泄与统血功能障碍，非短时间所能恢复，故治疗上绝不可骤然停止，采取在稳定疗效的基础上逐步撤药法，撤药后食疗跟上，如此约1年左右，才完全停止治疗。

1990年6月15日随访，患者已停药近半年，仍坚持食疗，未见反复。

按语：

特发性血小板减少性紫癜，是由于血清中存在自身产生的血小板抗体，引起血小板破坏，导致血小板减少的自身免疫性疾病，是一种常见于儿童、妇女的出血性疾病。

西医常采用激素、免疫抑制剂、输血小板、脾切除等治疗方法，仍然反复性大，有10%~30%属难治。

郭教授以肝主疏泄、脾主统血理论为指导，治疗大量慢性型特发性血小板减少性紫癜，认为提升血小板数量的疗效是肯定的，而且还很迅速；

其难点仍然是容易反复，所以不能突然停止服药，要在稳定疗效的基础上逐步减除，愈慢愈能成功，欲速则不达。

对正在服用激素的患者，以中药逐步减除激素，然后再逐步减除中药，过程要更长些。

本病顽固型多年不愈，长期使用激素，甚至造成骨质疏松、软弱等症，常表现为肝阳衰弱、肾精不足的病变，治当温补肝阳以促疏泄、充填肾精使精化血，药如鹿茸、鹿角胶、龟甲胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地等。