患者相某，女，66岁，身高162cm，体重65.0kg。

初诊：2020.03.22

• 主诉：左足除大指外其余四指难以分离2年。
• 刻诊：患者2年来无任何原因出现左脚的第2-4趾难以分离，导致走路拖拉跛行，容易摔倒，同时伴全身乏力，肩部疼痛、头痛、健忘。
• 既往：血糖高。
• 舌紫、舌苔腻；右脉沉弦、左脉沉细。
• 处方：黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加附子（桂枝 15克，茯苓 15克，赤芍 30克，桃仁 15克，牡丹皮 15克，肉桂 6克，干姜 10克，大枣 20克，制附片 10克，生甘草 10克，炙黄芪 50克，7剂）

复诊：2020.04.01

• 全身乏力明显改善，足趾拘紧改善，脚趾有触地感觉，肩部夜间疼痛，有眼睛模糊（有眼结膜出血病史）
• 处方：原方加葛根30g，川芎15g。（桂枝 15克，茯苓 20克，赤芍 30克，桃仁 20克，牡丹皮 20克，肉桂 6克，干姜 10克，大枣 20克，制附片 10克，生甘草 10克，炙黄芪 50克，葛根 30克，川芎 15克）7剂

三诊：2020.04.16

• 现穿皮鞋左脚几乎痊愈，仅穿软底鞋有时候会跟不上趟，肩部在夜间偶尔痛，眼睛模糊几乎痊愈
• 处方：二诊方加蔓荆子6g。（桂枝 15克，茯苓 20克，赤芍 30克，桃仁 20克，牡丹皮 20克，肉桂 6克，干姜 10克，大枣 20克，制附片 10克，生甘草 10克，炙黄芪 50克，川芎 15克，葛根 30克，蔓荆子 6克）7剂

随访

后患者来还雨伞，自述已痊愈。

思考：

患者脚趾出现的难分离其实属于“拘急”，是芍药甘草汤证的范畴。走路易摔倒，其实是因为四个脚趾无法屈伸导致其余四趾既无法配合大趾维持平衡，也无法分担足部施加于地面的力和地面对足部的反作用力。

长时间的拘紧，会导致局部的血运出现问题，即我们常说的血瘀。血瘀之后又会导致循环障碍即“局部的血虚”，这在疼痛科病号身上经常出现，所以这时候除了活血之外必须兼顾到“血虚”。

于是处方时，首先选用了桂枝茯苓丸以活血，合黄芪桂枝五物汤（或者是说桂枝加黄芪汤）以补血活血通痹，二方合方即可保证四肢末端血运恢复正常。另外方中加了一味附子和一味肉桂，对于四肢末端的血运恢复有极好的促进作用。

二诊时夜间肩部的疼痛，其实也是一种瘀血证，包括有眼结膜出血病史的视物模糊，所以加了葛根和川芎。

三诊诸证皆减，唯加一味蔓荆子，是因为《神农本草经》提示“……明目，坚齿，利九窍……主风头痛，脑鸣，目泪出”，同时“益气聪明汤”中也有蔓荆子，用现代语言来说其实就是蔓荆子具有改善头面部的供血的功能。

所以这个患者守方桂枝茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加附子，2年的病患，3诊收功。

这则医案尽管看起来挺简单，包括四诊采集的材料其实也不多，但效果卓著，主要还是因为我们可以通过患者的主诉去分析患者的生理病理。思路有些偏向西医思维，但是病机要从患者身上提取总结，我的思路也是针对患者的整体和局部得出的结论。

所以，说句题外话，在这个时代的中医都是广义的中西医结合，我们治起病来要合而参之。中药治病靠“偏性”，但“执中药（执药物）”者却不可偏颇。

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