《黄帝内经》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”新解

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”出自《黄帝内经》之《素问•灵兰秘典论》。

我在研究《黄帝内经》论溺病的相关论述过程中，对此心有顿悟，以为膀胱“津液藏焉，气化则能出矣”，有两个方面的意义：一是在肺气的气化作用下，津液出矣在腠理，表现为出汗；二是在肾气的气化作用下，津液出矣在水道，表现为小便。而完成出汗和小便的气化通道在三焦。本文拟就《黄帝内经》相关论述原文进行梳理，试论于次。

1. 《黄帝内经》论津液代谢

• 饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。《素问•经脉别论》
• 余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。《灵枢•营卫生会》
• 肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。《素问•水热穴论》
• 肾合膀胱，……少阴属肾，肾上连肺。《灵枢•本输》

小结

津液代谢主要与肺、脾、肾、膀胱、三焦密切相关。肺主气为水之上源，肾为水脏主津液，膀胱则为津液之府；上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，三焦为津液代谢过程中的不同状态和通道；脾为胃行津液，散精归肺；肾合膀胱，少阴属肾，肾上连肺，金生水，故津液之生与其代谢过程，关键是肺、肾、膀胱、三焦脏腑功能正常，而又关乎脾。

2. 《黄帝内经》论津液与溺汗

2.1 论津液得肾之气化而为溺

• 肾者水脏，主津液。《素问•逆调论》
• 肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。《灵枢•本输》
• 北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。《素问•金匮真言论》
• 茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。《灵枢•刺节真邪》
• 黄帝问于岐伯曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺与气，……。岐伯曰：……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。《灵枢•五癃津液别》

小结

肾者水脏主津液，又合膀胱，而膀胱为津液之府，肾之阳气通于膀胱，膀胱所藏津液得到肾阳气化，则津液化为溺。肾开窍于前阴，前阴即茎，乃津液之道，故气化小便排出。天寒衣薄则腠理闭，水下留于膀胱，则为溺与气，气有余便是热，体内多余的水分和热量通过小便排出，从而保持体内津液和气的平衡。

2.2 论津液得肺之气化而为汗

• 肺者五脏六腑之盖也。《灵枢•九针论》
• 上焦如雾。《灵枢•营卫生会》
• 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。《素问•经脉别论》
• 二阴至肺，其气归膀胱，外连脾胃。《素问•阴阳类论》
• 肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。《灵枢•本脏》
• 寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。《灵枢•岁露论》
• 黄帝问于岐伯曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，……天热衣厚则为汗，……。岐伯曰：……天暑衣厚则腠理开，故汗出。《灵枢•五癃津液别》

小结

肺主气而为脏腑之华盖，水之上源，气归膀胱，通调水道，具行水之功，主皮毛，合于表，司腠理之开阖，而膀胱者，腠理毫毛其应也。故天热衣厚则腠理开，腠理开则津液不能化为溺而为汗，得之肺气也。天寒衣薄则腠理闭，腠理闭则津液不能化为汗而为溺，得之肾气也。因此，天寒溺多汗少，天热汗多溺少。

3 《黄帝内经》论三焦乃津液与气化的通道

• 三焦者，决渎之官，水道出焉。《素问•灵兰秘典论》
• 三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。《灵枢•本输》
• 余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。《灵枢•营卫生会》
• 下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉。《灵枢•营卫生会》

小结

上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，是表述津液在体内不同部位的不同状态，最终注入下焦膀胱。故“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”是指三焦乃津液流通的通道。津液不能独行，必得气化而流通，因此“三焦者，决渎之官，水道出焉。”则是指三焦乃津液气化的通道。后世所谓气行则津行，气滞则津停，就是此理。而津液气化之机，上焦关于肺，下焦关于肝肾，中焦关于脾，肺脾肝肾尤其重要，但皆需影响到膀胱气化，才能导致溺病。

4 讨论

《黄帝内经》论津液之生与其代谢过程，肺、肾、膀胱、三焦功能正常是关键，而不离乎脾。

溺液的形成源于膀胱所藏津液得之肾阳气化，汗液的形成源于膀胱所藏津液得之肺之气化，三焦为津液和气化的通道。并受到自然气候的影响，天热衣厚则腠理开，腠理开则津液化为汗与气；天寒衣薄则腠理闭，水下于膀胱，则津液化为为溺与气。汗与溺，津液之化也，气者，有余便是热，体内多余的水分和热量及其它新陈代谢的废物通过汗和溺排出，从而保持体内津液和气的平衡及内环境的洁净。

从临床来看，脾在津液代谢、汗液与溺液形成过程中，亦发挥着重要的作用，所谓中气不足，则水乱二便，脾气不足，则水留中脘，都导致了中焦如沤这种津液状态代谢的紊乱，从而出现溺病。

肝在津液代谢、汗液与溺液形成过程中的作用也是很突出的，肝主疏泄，人身气机的流通，关键在肝，肝气郁滞，则气化否涩，故气行则津行，气滞则津停。而理气药物多数入肝经，上焦肺气和中焦脾气的流通，皆依赖于肝气疏泄，下焦肝肾所居，主蛰藏者肾也，主疏泄者肝也，所以上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎的津液状态，其气化过程，肝气疏泄皆参与其中，此其一；大凡肾阳、肾气、肾阴、肾精亏虚，均可导致溺病，临床以药测证的结果，绝大多数从入肝经的药物中选择，故见肾之虚，知源肝亏，当先补肝，此其二也。

而卫出下焦，肺金生肾水，肾上连肺，金水相生，则说明肺肾两脏在津液气化为汗和溺的过程中能够相互作用，密切相关，如提壶揭盖法治疗小便不通之癃闭，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗少阴阳虚风寒外感之无汗。

总之，《黄帝内经》论津液代谢、汗液与溺液的形成，关乎多个脏腑，体现了整体观念，但又明确了主要脏腑，重点突出。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”就充分说明了这一观点。

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