中医治疗男性不育临床以辨证论治为主，分为虚证、实证、虚实相兼证，但辨证表述不一，较为混乱。本研究以王琦主编的《王琦男科学》（郑州：河南科学技术出版社，1997年11月第1版），贾金铭主编的《中国中西医结合男科学》（北京：中国医药科技出版社，2005年5月第1版），徐福松主编的《徐福松实用中医男科学》（北京：中国中医药出版社，2009年10月第1版），李元文、刘春英主编的《中医性学》（北京：北京科学技术出版社，2013年1月第1版），李曰庆，李海松主编的《新编实用中医男科学》（北京：人民卫生出版社，2018年6月，第1版）为依据，对临床男性不育的中医实证辨证进行梳理，并对辨证内涵提出思考，试图提出规范男性不育中医辨证术语的建议，以期于提高临床、科研、教学水平有所裨益。虚证、虚实相兼证辨证内涵的思考，详见拙著《男科疾病中医证方研究》。

一、湿热下注证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《新编实用中医男科学》

• 男性不育，湿热下注证：程氏萆薢分清饮。
• 精液酸碱度异常症，湿热下注证：萆薢分清饮、龙胆泻肝丸。
• 精液量过少症，湿热蕴结证：龙胆泻肝丸、萆薢分清饮。
• 精液量过多症，湿热下注证：八正散、萆薢分清丸。
• 精液不液化症，湿热下注证：萆薢分清饮、龙胆泻肝丸。
• 少精子症，湿热下注证：程氏萆薢分清饮。
• 弱精子症，湿热瘀阻证：程氏萆薢分清丸。
• 无精子症，湿热瘀阻证：程氏萆薢分清饮。
• 畸形精子症，湿热下注证：程氏萆薢分清饮。
• 白细胞精液症，湿热下注证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。
• 免疫性不育症，湿热蕴结证：龙胆泻肝丸、程氏萆薢分清饮。

2.《王琦男科学》

• 精液量过少，湿热蕴阻精道证：三妙丸、萆薢分清饮。
• 精液不液化，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 脓精症，湿热蕴结证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。
• 少精症，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 精子过多症，湿热下注证：八正散。
• 精子活力低下，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 畸形精子症，湿热下注证：利湿益肾汤（萆薢、薏苡仁、土茯苓、车前子、淮山药、炒白术、肉苁蓉、怀牛膝）。
• 无精子症，瘀热证：红白皂龙汤（夏枯草、金银花、蒲公英、车前子、泽泻、黄芩、黄柏、红花、皂角刺、地龙、泽兰叶、香附）。

3.《中国中西医结合男科学》

• 精液过少症，湿热伤精证：龙胆泻肝汤。
• 少精子症，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 无精子症，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 精子活力低下，湿热下注证：清热育阴汤、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤。
• 畸形精子症，湿热下注证：清精煎、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤。
• 精液不液化，湿热扰精证：龙胆泻肝汤。
• 脓精症，精室湿热证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。
• 免疫性不育，精室湿热证：龙胆泻肝汤。

4.《徐福松实用中医男科学》

• 精液不液化，湿热内蕴证：萆薢分清饮。
• 精液量过多，湿热内蕴证：萆薢渗湿汤。
• 精子过多症:，湿热下注证：败酱草合剂。
• 少精子症:，湿热下注证：龙胆泻肝汤。
• 脓精症:，湿热内蕴证：龙胆泻肝汤、五味消毒饮。
• 畸形精子症，湿热下注证：利湿益肾汤。
• 弱精子症:，肝经湿热证：龙胆泻肝汤。
• 死精子症:，湿热内蕴证：芩连平胃散。
• 无精子症:，瘀热证：红白皂龙汤。

5.《中医性学》

• 少精子症，湿热证：程氏萆薢分清饮。
• 畸精症，湿热证：程氏萆薢分清饮。

（二）辨证内涵思考

湿热导致的精液异常之少精子症5次、畸精症5次、弱精症4次、无精子症4次、精液不液化症4次、白细胞精液症4次、精液量过少症3次、精液量过多症2次、免疫性不育症2次、精子过多症2次、精液酸碱度异常症1次、死精子症1次。

各家在不同的精液异常中医辨证中使用湿热下注证19次、湿热内蕴证4次、湿热蕴结证3次、湿热瘀阻证、精室湿热证、湿热证、瘀热证各2次、湿热蕴阻精道证、湿热伤精证、湿热扰精证、肝经湿热证各1次。首选使用龙胆泻肝汤16次、程氏萆薢分清饮7次、萆薢分清4次、八正散、红白皂龙汤、利湿益肾汤各2次、三妙丸、清热育阴汤、清精煎、败酱草合剂、芩连平胃散各1次。其中湿热下注证首选龙胆泻肝汤6次、程氏萆薢分清饮3次、萆薢分清、八正散、利湿益肾汤各2次、清热育阴汤、清精煎、败酱草合剂各1次，湿热内蕴证首选次萆薢分清饮、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、芩连平胃散各1次，湿热蕴结证首选龙胆泻肝汤3次，湿热瘀阻证首选程氏萆薢分清饮7次，精室湿热证首选龙胆泻肝汤2次，湿热证首选程氏萆薢分清饮2次，瘀热证首选红白皂龙汤2次，湿热蕴阻精道证首选三妙丸1次，湿热伤精证首选龙胆泻肝汤、湿热扰精证首选龙胆泻肝汤、肝经湿热证首选龙胆泻肝汤各1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在38个辨证中，都说明了本证的湿热本质。湿热下注证表述了湿热在下焦的意思；精室湿热证、湿热蕴阻精道证、湿热伤精证、湿热扰精证不但表述了湿热在下焦的意思，而且指明了具体的部位；肝经湿热证则指出了病脏；湿热内蕴证、湿热蕴结证、湿热瘀阻证则缺乏具体的指向；湿热证、瘀热证的表述不够明确，特别是瘀热证的表述，是血热而瘀，还是瘀而化热。根据大多数医家的辨证和临床习惯，应以湿热下注证为规范辨证，龙胆泻肝汤为首选方剂，程氏萆薢分清饮为次选。前辈的临床经验方值得推荐，如红白皂龙汤、利湿益肾汤、清热育阴汤、清精煎、败酱草合剂。

二、瘀血阻滞证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《新编实用中医男科学》

• 男性不育，瘀血阻滞证：王不留行散。
• 精液酸碱度异常症，瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。
• 精液量过少症，瘀血阻滞证：少府逐瘀汤、血府逐瘀汤。

2.《王琦男科学》

• 精液量过少，瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。
• 精子过多症，瘀血内结证：血府逐瘀汤。
• 无精子症，血瘀证：血府逐瘀汤。

3.《中国中西医结合男科学》

• 精液过少症，瘀血阻滞证：血府逐瘀汤。
• 无精子症，瘀血阻络证：血府逐瘀汤。
• 免疫性不育，精脉瘀阻证：血府逐瘀汤。

4.《徐福松实用中医男科学》

• 无精液症，精道瘀阻证：膈下逐瘀汤。
• 精液量过少，精道阻塞证：精脉疏通汤。
• 无精子症，肝郁证：少府逐瘀汤。

5.《中医性学》

• 少精子症，瘀阻证：桃红四物汤。
• 弱精症，瘀阻证：桃红四物汤。
• 免疫性不育，血瘀证：王不留行散。

（二）辨证内涵思考

瘀血导致的精液异常之精液量过少症4次、无精子症3次、免疫性不育2次、精液酸碱度异常症1次、精子过多症1次、无精液症1次、少精子症1次、弱精症1次。

各家在不同的精液异常中医辨证中使用瘀血阻滞证5次、血瘀证2次、瘀阻证2次、瘀血内结证1次、瘀血阻络证1次、精脉瘀阻证1次、精道阻塞证1次、肝郁证1次。首选使用血府逐瘀汤7次，少府逐瘀汤、桃红四物汤、王不留行散各2次，膈下逐瘀汤、精脉疏通汤各1次。其中瘀血阻滞证首选血府逐瘀汤3次、少府逐瘀汤、王不留行散各1次，血瘀证首选血府逐瘀汤、王不留行散各1次，瘀阻证首选桃红四物汤2次，瘀血内结证、瘀血阻络证首选血府逐瘀汤各1次、精脉瘀阻证首选膈下逐瘀汤1次、精道阻塞证首选精脉疏通汤1次、肝郁证首选少府逐瘀汤1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在15个辨证中，都说明了本证的瘀血本质。精脉瘀阻证、精道阻塞证则指明了瘀血的部位；瘀阻证的表述不够明确；肝郁证的首选方剂为少府逐瘀汤，“郁”多用于气滞，“瘀”则多用于血瘀，故肝郁证应为肝瘀证；瘀血阻滞证与瘀血阻络证表述的意思一致；瘀血内结证似乎更重一些。根据大多数医家的辨证和临床习惯，应以瘀血阻滞证为规范辨证，血府逐瘀汤为首选方剂，少府逐瘀汤、王不留行散为次选。血府逐瘀汤中已含有桃红四物汤的药物组成，故不做推荐。

三、肝郁气滞证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《新编实用中医男科学》

• 男性不育，肝郁气滞证：柴胡疏肝散。
• 少精子症，肝郁气滞证：柴胡疏肝散。
• 弱精子症，肝郁气滞证：柴胡疏肝散。

2.《中国中西医结合男科学》

• 死精子症，肝郁气滞证：柴胡疏肝散。
• 免疫性不育，肝气郁结证：开郁种子汤。

3.《徐福松实用中医男科学》

• 死精子症，肝郁气滞证：逍遥散。

（二）辨证内涵思考

肝郁气滞导致的精液异常之死精子症2次、少精子症1次、弱精子症1次、免疫性不育1次。

各家在不同的精液异常中医辨证中使用肝郁气滞证5次，肝气郁结证1次。首选使用柴胡疏肝散4次、开郁种子汤、逍遥散各1次。其中肝郁气滞证首选柴胡疏肝散4次、逍遥散1次，肝气郁结证首选开郁种子汤1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在6个辨证中，都说明了本证的肝失条达，疏泄违和，气机不利本质。肝郁气滞证是绝大多数医家对于该证内涵的表述，选择的方药也基本相同。肝气郁结证与肝郁气滞证的内涵是一致的。开郁种玉汤出自《傅青主女科》，与出自《太平惠民和剂局方》的逍遥散药物组成类似，但其疏肝理气作用弱于柴胡疏肝散。根据大多数医家的辨证和临床习惯，应以肝郁气滞证为规范辨证，柴胡疏肝散为首选方剂。

四、痰湿内阻证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《中国中西医结合男科学》

• 死精子症，痰湿蕴阻证：导痰汤。

2.《徐福松实用中医男科学》

• 精液酸碱度异常，痰湿证：温胆汤、苍芎二陈汤。
• 精子过多症，痰湿内阻证：加味二陈汤。

3.《中医性学》

• 少精子症，痰湿证：二陈汤。
• 弱精症，痰湿证: 二陈汤。

（二）辨证内涵思考

痰湿导致的精液异常之死精子症、精液酸碱度异常、精子过多症、少精子症、弱精症各1次。

各家在不同的精液异常中医辨证中使用痰湿证3次、痰湿蕴阻证、痰湿内阻证各1次。首选使用二陈汤2次、加味二陈汤、导痰汤、温胆汤各1次。其中痰湿证首选二陈汤2次、温胆汤1次，痰湿蕴阻证首选导痰汤、痰湿内阻证首选加味二陈汤各1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在5个辨证中，都说明了本证是痰湿为病本质。痰湿证是大多数医家对于该证内涵的表述，痰湿蕴阻证、痰湿内阻证与痰湿证的内涵基本一致，但却指出了痰湿为病是内阻或蕴阻，与病机更为贴切。所选方剂不同，但基本上是以二陈汤为基础方，加味而成。根据辨证的临床习惯，应以痰湿内阻证为规范辨证，二陈汤为首选方剂，或在此方基础上加味。

五、痰瘀阻滞证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《新编实用中医男科学》

• 精液不液化症，痰瘀阻滞证：血府逐瘀汤合苍附导痰汤。

2.《中国中西医结合男科学》

• 精液不液化，痰瘀阻滞证：桂枝茯苓丸。

3.《徐福松实用中医男科学》

• 精液不液化，痰瘀阻滞证：导痰活血汤。

4.《中医性学》

• 畸精症，痰瘀互阻证：失笑散合二陈汤。

（二）辨证内涵思考

痰瘀导致的精液异常之精液不液化症3次、畸精症1次。

各家在不同的精液异常中医辨证中使用痰瘀阻滞证3次、痰瘀互阻证1次。首选使用血府逐瘀汤合苍附导痰汤、桂枝茯苓丸、导痰活血汤、失笑散合二陈汤各1次。其中痰瘀阻滞证首选使用血府逐瘀汤合苍附导痰汤、桂枝茯苓丸、导痰活血汤各1次，痰瘀互阻证首选使用失笑散合二陈汤1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在4个辨证中，都说明了本证是痰凝与血瘀相互交阻的共病本质。痰瘀阻滞证是大多数医家对于该证内涵的表述，痰瘀互阻证与痰瘀阻滞证的内涵基本一致。但痰瘀导致的精液不液化和畸精症的选方较为离散，但用药方向基本相同，即化痰药与活血化瘀药联合应用。根据大多数医家的辨证和临床习惯，应以痰瘀阻滞证为规范辨证，桂枝茯苓丸为首选方剂，临床多在桂枝茯苓丸基础上加味，或仿其意创制新方。

六、气滞血瘀证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《新编实用中医男科学》

• 畸形精子症，气滞血瘀证：柴胡疏肝散合桃红四物汤。
• 免疫性不育症，气滞血瘀证：柴胡疏肝散合桃红四物汤。

2.《王琦男科学》

• 少精症，气滞血瘀证：血府逐瘀汤。
• 精液不液化，气血瘀阻证：少府逐瘀汤。
• 死精症，肝郁血瘀证：逍遥散、乌药散。

3.《中国中西医结合男科学》

• 少精子症，气滞血瘀证：血府逐瘀汤、逍遥丸。
• 精子活力低下，气滞血瘀证：少府逐瘀汤。

4.《徐福松实用中医男科学》

• 少精子症:，气滞血瘀证：血府逐瘀汤。

（二）辨证内涵思考

气滞血瘀导致的精液异常之少精子症3次、畸形精子症、精液不液化、死精症、精子活力低下、免疫性不育症各1次、

各家在不同的精液异常中医辨证中使用气滞血瘀证6次、气血瘀阻证、肝郁血瘀证各1次。首选使用血府逐瘀汤3次、柴胡疏肝散合桃红四物汤、少府逐瘀汤各2次、逍遥散合乌药散1次。其中血府逐瘀汤3次、柴胡疏肝散合桃红四物汤2次、少府逐瘀汤1次，气血瘀阻证首选少府逐瘀汤、肝郁血瘀证首选逍遥散合乌药散各1次。

辨证论治和以方药测证的结果，在8个辨证中，都说明了本证是气滞与血瘀相互交阻的共病本质。气滞血瘀证是大多数医家对于该证内涵的表述，气血瘀阻证、肝郁血瘀证与气滞血瘀证的内涵基本一致。血府逐瘀汤、柴胡疏肝散合桃红四物汤与本证高度契合。少府逐瘀汤偏重于活血化瘀，疏肝理气作用极弱；而逍遥散合乌药散侧重于疏肝理气，活血化瘀作用极弱；故二者不适用于本证的治疗。根据大多数医家的辨证和临床习惯，应以气滞血瘀证为规范辨证，血府逐瘀汤为首选方剂，次选柴胡疏肝散合桃红四物汤。

七、寒凝血瘀证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《王琦男科学》

• 精液不凝固，寒凝血瘀证：少府逐瘀汤。

（二）辨证内涵思考

寒凝血瘀证是男性不育之精液不凝固的一个特殊辨证。阳虚则内寒，水液清冷，血乃液体，泣而不行，导致血瘀。少府逐瘀汤温阳活血，治疗下焦寒凝血瘀证。寒凝血瘀证应该是瘀血阻滞证的一个类型，所用少府逐瘀汤出自《医林改错》），由小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂组成。其中小茴香、干姜、肉桂为温里药。故寒凝血瘀证归入瘀血阻滞证较为合适，不宜独立设置。

八、郁热证

（一）各家辨证及首选方述要

1.《徐福松实用中医男科学》

• 精液酸碱度异常，郁热证：丹栀逍遥丸、化肝煎。

（二）辨证内涵思考

郁热证是男性不育之精液酸碱度异常的一个特殊辨证。肝郁气滞，气有余便是火，郁而化火，形成郁热证。丹栀逍遥丸出自《医统》，由柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、炮姜、薄荷、丹皮、栀子组成。化肝煎出自《景岳全书》 ，由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、泽泻。二方均为治疗肝郁化火的名方。郁热证应该是肝郁气滞证的一个变证，故郁热证归入肝郁气滞证较为合适，不宜独立设置。

九、讨论

（一）辨证术语应趋规范

男性不育的病因病机十分复杂，古今医家在临床实践中不断探索，不但积累了丰富的实战经验，而且形成了较为系统的理论体系。从《黄帝内经》至明清时期，在以肾虚为主的基础上，增加了脾虚、痰盛、气郁、相火盛等认识。其中肾虚是共识，脾虚、痰盛、气郁、相火盛是部分医家的观点。当今医家认为男性不育虚证以肾虚为主，脾虚次之；实证以湿热、血瘀为主，气滞、痰湿次之，并形成共识。《王琦男科学》、《中国中西医结合男科学》、《徐福松实用中医男科学》、《中医性学》、《新编实用中医男科学》均为国内著名中医和中西医结合男科学家领衔，组织临床一线专家编写的以中医为主，衷中参西的男科学专著，时间跨度从1997年至2018年。由于各位专家对男性不育的认识各具真知灼见，学术观点的差异，故对辨证的表述不尽相同，即便是同一著作的同一辨证，其表述也是不一致的，但对辨证本质的认识却是基本一致的。根据对证方的研究，以方测证，进行梳理归纳，并采纳多数医家的临床辨证习惯，提出男性不育中医实证辨证规范化的建议，将实证辨证分为：湿热下注证、瘀血阻滞证、肝郁气滞证、痰湿内阻证、痰瘀阻滞证、气滞血瘀证。其中痰瘀阻滞证是瘀血阻滞证和痰湿内阻证的复合证，气滞血瘀证是肝郁气滞证和瘀血阻滞证的复合证。

（二）规范辨证应察细节

规范性辨证虽然有利于对男性不育的认识和治疗，但临床上患者的表现千差万别，精液异常的分类错综复杂。即便是同一个证，亦有轻重之别；如患者诊断为少精子症、弱精子症、畸形精子症，是否用一个辨证能够解释其病机，三者有无孰轻孰重的区别，都应该详察细节，况各位医家学术流派和学术观点的不同，对男性不育认识的着眼点也不同。故在大多数医家对辨证共识的框架下面，对于某些特殊的精液异常，在建议的规范性辨证的基础上，进行必要的补充，或另创新证，必将对进一步完善男性不育的辨证论治体系，起到积极的促进作用。

（三）临证用药应明首选

根据男性不育证方研究和以方测证的梳理，明确了男性不育规范性辨证，并提出了各证的首先方剂及部分次选方剂。实际上是为临床用药指明了选择药物的方向，以便有所遵循。同时也为各证创立新方提出了基本原则，即可仿首先方意。

（四）首选方剂应重加减

各证首先方剂未必尽合临证所需，故随证加减应该重视，也是提高临床疗效的关键所在。各位医家于精液异常各证的治疗，均不拘于首先方，而是根据不同的精液异常结果，加减用药。