终于来了！生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识

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继澳大利亚糖尿病协会（DA）、美国糖尿病协会（ADA）、英国糖尿病协会（DU）欧洲糖尿病研究学会（EASD）等权威机构相继认可低碳水饮食（LCD）逆转糖尿病的疗效后，中国的专家们终于跟进前沿，于2019年初，在《实用临床医药杂志》发布了第一份关于生酮饮食治疗糖尿病的中国专家共识：《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019年版）》。

本共识的作者为来自全国19家三甲医院的25位专家，包括首都医科大学附属北京世纪坛医院、海军军医大学长海医院、复旦大学附属华东医院、江苏省人民医院等机构的内分泌专家。

而在此之前，另两份专家共识也相继发布，分别为《单纯性肥胖的生酮治疗临床路径》与《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）》。

今天，逆糖计划就为大家详细梳理本共识的内容。需要指出的是，三个共识对于减重、逆转糖尿病与治疗多囊卵巢综合征的临床治疗路径以及相关定义是不同的，在此只介绍对于治疗糖尿病的共识。

“饮食干预和运动是2型糖尿病的首选干预方式”

医生在面对2型糖尿病患者时，首先要根据患者的生理指标，如空腹血糖、餐后血糖等指标做出是否进行医疗干预的判断。实际上，世界各国的诊疗指南都规定，胰岛素或是降糖药的引入是在生活干预无法起效之后。然而，在实际操作中，医疗干预的介入通常过快，许多时候甚至在初次面诊时，直接跳过了生活干预的阶段，直接开始服药或打针。

中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

这其中有两个原因。

生活干预的教育与实践成本较高。在中国苛刻的医师/病患比下，医生无法在短暂有限的会诊时间内完成对病人的生活干预教育。同时，长期追踪的任务也无法完成，而这是生活干预必备的。

无规范可依。2019年以前，中国各类的生活干预治疗糖尿病的相关指南是极度缺失的，执业医生只能凭自己的知识储备与临床经验进行指导。

而此次共识再度确立了生活干预，特别是饮食干预在2型糖尿病诊治中的优先级地位，为专业人士制定生活干预方案提供了权威指南依据。同时，提出了三种能够有效改善2型糖尿病病程的饮食干预方式。

a. 低升糖指数膳食（LGI）

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b. 低碳水化合物膳食（LCD）

通过减少碳水化合物的摄入，从而降低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质消耗。

c. 地中海膳食（MED）

20世纪60年代由Ancel Keys首次提出，是地中海地区居民所特有的膳食模式。它与其他低碳水化合物饮食的不同之处在于，要将饱和脂肪替换为不饱和脂肪，也就意味着尽可能用鱼类和海鲜代替其他肉类，用植物油代替动物油。且对心脏有很大益处。

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这三种饮食都指向减少精致碳水化合物以控制过高的血糖，低升糖指数膳食强调控制食物的升糖速度，地中海饮食强调优质脂肪的摄入。而低碳水饮食在控血糖方面是低升糖指数膳食的强化版，同时提倡高优质脂肪摄入。

逆糖计划在《低碳水饮食系列报告-血糖篇》中详细介绍了低碳水/生酮饮食对血糖的影响和作用机制。此次共识所呈现的理论依据与此完全吻合，包括低碳水化合物摄入与血糖下降、血糖波动减少；反馈性胰岛素水平下降；胰岛素受体敏感性改变；以及改善甘油三脂水平。

共识中提出，生酮饮食干预的膳食结构如下：

值得注意的是，共识指出每日净碳水的量为低于100g/天，这实际上远未达到20-50g/天的生酮标准。所以，根据这个重要推荐指标，本共识应该是广义低碳水饮食而非绝对的生酮饮食。而在另一份共识《单纯性肥胖的生酮治疗临床路径》中，专家对生酮饮食的碳水摄入却更严格地设置在碳水摄能占比5%-10%。

这说明，对于糖尿病患者来说，尽管对低碳水（不升糖）的需求更高，但实际操作时却应该更保守。这是因为对于糖尿病患者而言，生活干预很可能与已有的医疗干预有冲突，如果采取严格的生酮饮食标准，在已经用药的情况下，可能造成低血糖风险。

共识明确指出，采纳低碳水/生酮饮食干预的过程中，必须杜绝患者出现低血糖，需根据患者的血糖情况调整降糖药的方案和剂量。然而，具体如何调整，并未给出方案。早先发布的ADA诊疗标准也提出要调整用药，但也未给出具体量化方案。

逆糖计划在进行糖尿病管理时，设置了多级时变血糖反馈算法，模拟胰岛素负反馈调节，根据用户的实时血糖科学梯度式地给出个体化医疗干预调整建议，完美地辅助了生酮饮食干预与医疗干预出现冲突的调整办法。

①. 营养干预的第一阶段——启动脂肪分解阶段（即“启动期”）

在启动期，主要是通过合理的饮食调整（生酮饮食），适度的运动和重塑健康生活方式，加上专业营养师的全程跟踪指导服务，使受干预人群启动自身脂肪分解机能。启动期一般为2~12周，考虑到较长时间低碳水饮食对人体的影响，超过12周未达到目标的可以暂停几周，采取过度期饮食模式再重新启动。

②. 营养干预的第二阶段——减重过渡阶段（即“减重期”）

在减重期，受干预人群基本达到或达到减重目标后，逐步由启动期饮食向正常饮食过渡的阶段。在此阶段由营养师向患者传授比质量维持的方法及注意点，为防止体质量反弹做好准备。在此阶段逐步增加碳水化合物的供给，可以显著减少腹痛、腹泻等的发生。

③.营养干预的第三阶段——体质量维持阶段（即“维持期”）

维持期是受干预人群完成减重过渡期后，进入体质量控制、维持的阶段。通过定期的回访观察患者体质量维持的情况，指导患者饮食和生活方式，防止体质量反弹。在整个过程中，减脂的2型糖尿病患者需要监测血糖及其他代谢指标情况，及时调整药物治疗方案。

生酮减脂任意一个阶段，如果出现或患者难以耐受、出现肝肾功能改变、高尿酸血症则为终止事件，终止后可以切换为过渡期饮食继续观察，或停止干预恢复正常饮食。

主要内容如下：

①. 低碳水饮食在短期内可以安全有效地控制体重，和改善2型糖尿病患者的血糖控制和心血管疾病因素的风险。

②.选择遵循低碳水饮食的人士必需注意正在服用中的糖尿病药物剂量，并定时监测血糖以降低低血糖的风险。

③.低碳水饮食不宜儿童或小孩，因为可能会影响成长过程，增加心血管疾病的风险，或者导致心理问题。

④.在进行低碳水化饮食的同时，应该确保食物营养均衡，多吃健康的食物。 这包括水果和蔬菜，全麦，乳制品，海鲜，豆类和坚果。

⑤.避免加工食品和含糖量高的食物，特别是含糖饮料和白面包等含精制碳水化合物的摄入量。

⑥.高纤维饮食有助于保持肠道健康并且避免健康状况的发生（例如肠癌）。

⑦.碳水化合物摄取量的标准：目前还没有一套为糖尿病患者而设的理想与标准的碳水化合物摄取量。

⑧.进食时摄入的碳水化合物对血糖水平的升高影响最大，一些专家认为糖尿病患者应遵循低碳水化合物饮食。

⑨.1型糖尿病患者应该咨询专业的医疗团队以获取具体建议，因为他们可能需要调整胰岛素来反映碳水化合物摄取量的减少，以降低低血糖的风险。

回顾参详<<<澳大利亚糖尿病协会：低碳水饮食有助于逆转糖尿病

澳大利亚糖尿病协会（Diabetes Australia）单独发布了一则关于低碳水饮食改善糖尿病的立场声明 Position statement - Low carbohydrate eating forpeople with diabetes，主要内容如下：

①. 低碳水饮食对2型糖尿病患者的控糖管理和疗效都有直接的影响。

②.低碳水饮食在短期内（3-6个月）与高碳水饮食相比之下更有效的降低血糖水平，并且可以用于长期血糖管理（12-24个月），也有助于体重下降，降低心脏病因素的风险。

③.在进行低碳水饮食的同时，糖尿病患者应该严密监控自身的血糖水平。必要时，必须与医生讨论调整糖尿病药物的增减量，以降低低血糖的风险。

④.有意愿尝试低碳水饮食来管理糖尿病的糖尿病患者必须寻求医生或其他相关健康专业人士获得个性化的饮食建议，找出最适合自己的方法。

⑤.转向低碳水饮食的糖尿病患者可能会出现疲倦，头痛，脱水，恶心和头晕的症状。 记忆和认知也会受到影响， 这些副作用通常是暂时性的，但如果这些副作用持续存在，就必须与医疗团队或管理专员沟通。

⑥.对于使用胰岛素或糖尿病药物的糖尿病患者（如 ：磺脲类药物），减少碳水化合物的摄入可能增加低血糖的风险（血糖水平低于4mmol / L）。

⑦.保持良好的饮食习惯 ，尽量选择低碳水有营养的食物如乳制品、坚果、蔬菜、含膳食纤维的谷物和不饱和脂肪酸等。

回顾参详<<<美国糖尿病协会进一步认可低碳水饮食对糖尿病的疗效

2018年12月，美国糖尿病协会（ADA）发布了《2019年糖尿病诊疗标准》，低碳水饮食被多次提及。在第5章生活干预中，第一次直接认可了低碳水饮食中短期对于改善糖尿病的效果。

5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes--2019care.diabetesjournals.org

主要内容：

①.低碳水饮食可能能改善血糖，同时有减少2型糖尿病患者医疗干预的潜力。

②.对于有糖尿病或糖尿病前期的患者来说，低碳水饮食在1年内有改善血糖与血脂的潜力。

③.对于发达国家的糖尿病儿童和成人来说，推荐将精致碳水和糖减至最少。

④.随着饱和脂肪在膳食中的比重降低，饱和脂肪应该被不饱和脂肪酸替代，而不是精致碳水化合物。

⑤.指南中也明确指出，不存在一种适合于所有糖尿病人的饮食方案，针对不同的患者，需要定制专属于适合个人病程情况的饮食方案。

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2019年02月26日，央视1套综合频道一栏《生活提示》节目中，播出了一篇关于“正确认识生酮饮食减肥”的报道。

主要内容为：

生酮饮食是让身体产生大量酮体加速脂肪代谢的一种饮食方式。生酮饮食可以用来减肥，但完全仿照他人的方法会出现副作用。孕妇、哺乳期的妇女、肝肾功能严重损害的人士等人群不适合进行生酮饮食，因此生酮饮食要在专业医生或相关专业机构指导下进行。

央视首发对生酮饮食的看法也表明了自身的态度，生酮饮食可以有效助力减肥，并且公开了国内第一家生酮门诊——由首都医科大学，附属北京世纪坛医院的江波医生主导。

“饮食干预是针对2型糖尿病最简单、最有效、最经济的首选干预方式，是2型糖尿病治疗中贯穿全程的基石。目前已有多项研究证实，针对2型糖尿病患者进行生酮饮食可有效减轻体质量、降低血糖、减少血糖波动、改善胰岛素抵抗、改善代谢指标、改善生活质量。随着相关研究的不断深入和临床应用经验的不断丰富，生酮饮食疗法在2型糖尿病的治疗方面将拥有广阔的应用前景。”

——摘自生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识

—— 小 结 ——

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参考资料：

[1] 《生酮饮食干预 2 型糖尿病中国专家共识（2019年版）》实用临床医学杂志 2019 年第23卷第3期

[2]DA statement 2018

[3]CCTV-1《生活提示》

[4] DU - low-carb-diets-position-statement-May-2017

[5]ADA-Standards of Medical Care in Diabetes--2019

编辑：Rocky

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