新型冠状病毒肺炎重症病例医案

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医案（一）：清肺排毒，患者快速转危为安

【基本资料】

段某，男，50岁，工人。既往体健。

【发病过程】

患者于2020年1月25日出现发热，体温最高约38.1°C，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无呼吸困难，于外院就诊，完善胸部CT提示双肺磨玻璃样病变，予莫西沙星静脉滴注治疗，3天后体温降至正常。2月5日复查肺部CT示肺部感染较前稍好转，2月18日出现活动后气喘，再次前往外院就诊，完善咽拭子新型冠状病毒核酸检测呈阳性，复查肺部CT提示两肺弥漫性感染性病变，西医诊断为新型冠状病毒肺炎。2月21日入住湖北省中西医结合医院。入院查血常规示白细胞计数7.46 x 10^9/L，淋巴细胞绝对值1.53 x 10^9/L。胸部CT检查见双肺肺炎（两肺纹理增多、模糊，两肺见弥漫性分布的多发大片状模糊阴影），胆囊颈部见结节状致密影。

【首诊证候】

2月22日（患者入院后第2天）首诊：患者神清，倦卧于床，声微懒言，无发热，但自觉浑身发烫，活动后气促明显，呼吸频率30次/min，维持鼻导管高流量吸氧，血氧饱和度93%，偶有咳嗽，痰少，色白质偏稀，口干口苦，不欲饮，怕冷，纳呆，大便未解，小便量偏少，夜眠不安。腹软，无明显胀满或压痛。舌淡暗，舌边稍红，苔黄腻（图2-4-20），脉弦滑数。

图2-4-20首诊

【辨证论治】

病机诊断：邪毒犯肺，湿热并重。

治则治法：宣肺止咳，清热化湿。

处方：清肺排毒汤加减（麻杏石甘汤合五苓散、小柴胡汤）。

麻黄5g，苦杏仁10，生石膏20g，炙甘草5g，桂枝10g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓15g，生白术15g，北柴胡5g，黄岑5g，姜半夏15g，生姜10g，陈皮10g，广藿香10g（后下）。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

【随诊过程】

2月25日二诊：患者诉服药后浑身发烫感觉消退，自觉精神有所好转，气促有所减轻，血氧饱和度可升至95%，仍怕冷，胃纳差，大便仍未解，小便睡眠一般。舌仍淡暗，苔黄腻，脉弦滑。

处理：小柴胡汤加减。

北柴胡5g，黄岑5g，姜半夏15g，生姜10g，陈皮10g，广藿香10g（后下），党参15g，炙甘草6g，红枣15g，姜厚朴10g，茯苓20g，炒菜菔子10g，槟榔10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

2月26日三诊：患者活动后稍气促，偶有咳嗽，血氧饱和度95%，微恶风，胃纳有所改善，大便2次/d，小便正常，睡眠一般。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

处理：效不更方。

2月28日四诊：患者偶尔低热，最高体温37.8℃，恶寒，活动后稍气促，偶有咳嗽，口苦，纳呆，大便2日未解，小便正常，睡眠一般。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑略数。

处理：患者有发热，考虑湿毒仍盛，以达原饮加减。

槟榔10g，草果仁10g，姜厚朴10g ，知母10g，赤芍10g，黄芩10g，甘草10g，青蒿10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

3月2日五诊：患者发热已退，无恶寒，偶有气促，咳嗽，咽痒，胃纳有所改善，大便每日1 次，小便正常，睡眠尚可。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦滑。

处理：上方加炒僵蚕10g、蝉蜕5g、桑白皮10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

患者3月6日症状均明显改善，连续2次新型冠状病毒核酸检测均阴性，痊愈出院。

【按语】

（1）证候特点：感受寒湿疫疠邪气是本次新型冠状病毒肺炎产生的重要病因之一。本案例患者早期有发热、气促等症状，邪盛伤正，逐渐临证可见气促、倦怠乏力、声微懒言、怕冷等正虚湿盛特点。

（2）病机分析：患者受疫戾邪气侵袭而染病，正邪交争，故见发热、恶寒；邪胜正伤，导致元气亏损，气浮于上，元气不振故倦怠乏力，气浮于上故气促；苔黄腻、大便不畅则为脾胃运化失司，湿浊邪毒内蕴之象。

（3）治疗思路：清肺排毒汤是在《伤寒论》麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤和五苓散四个名方的基础上化裁而成。本患者在疾病早期由于毒邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降而致发热、气促，故君以麻杏石甘汤。湿邪入里，加之肺失宣降，水经不布，水湿内盛，以致出现脘痞、纳差、呕恶、便溏等胃肠道症状及常见舌苔厚腻。寒湿之邪，郁而化热入里，邪热充斥内外而发热，故臣以五苓散利水渗湿、温阳化气，小柴胡汤和解清热。方中加入陈皮、藿香，俱为围绕中州脾胃所设，共奏理气、醒脾、化痰之效。在疾病后期，余邪未清，出现发热和胃肠道症状复发。正如《温疫论》 所云:“疫者感天地之疠气.... 邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原者’是也。”疫邪入膜原半表半里，湿邪郁结，留恋不退。此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法。达原饮是吴又可为瘟疫秽浊毒邪伏于膜原而设的专方，全方诸药合用，共奏开达膜原、辟秽化浊、清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散。

（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎的发病及演变规律有其自身特点，虽属于“温疫”范畴，但治疗亦可参照伤寒与温病。部分轻症患者早期经治疗后，症状可有所改善，但正气亏损尚未恢复，邪毒仍可进一步传变，极易出现病情变化。因此，新型冠状病毒肺炎轻症患者在早期同样需要顾护本气，当扶正以泻实，同时密切关注病情变化，及时治疗干预，切断邪毒传变。

文：张 俭

医案（二）：温补阳气，从阳化阴，解决顽固性口干

【基本资料】

冯某，女，66岁，退休工人。既往有冠心病病史，曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架植入术。余健康情况一般。

【发病过程】

患者于2020年1月24日开始出现咳嗽、发热等症状，后渐加重出现气促，服药后（具体不详）缓解不明显。2月4日行胸部CT示肺部感染，于2月8日入院治疗，但病情仍加重，2次查新型冠状病毒核酸检测均阴性。于2月17日转入武汉市汉口医院，临床诊断“新型冠状病毒肺炎（重症）”。转入后经西医常规给予莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒、甲强龙抗炎症反应，发热已退，但气促仍较明显，动则加重，血氧饱和度偏低。入院血常规提示白细胞计9.60x10^9/L，中性粒细胞绝对值7.60x10^9/L。2月19日新型冠状病毒核酸检测为阳性。

【首诊证候】

2月20日（患者入院后第3天）

首诊：患者神清，稍倦怠、无发热，活动后气促，维持鼻导管中流量吸氧，偶有咳嗽，无痰，口干明显，自觉舌头干裂状，无口苦，怕光，胃纳差，大便正常，夜眠差。面色稍暗，眼睑淡红，四末稍凉，腹软。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少

（图24-33），脉沉细。

图2-4-33首诊

【辨证论治】

病机诊断：邪毒犯肺，耗伤气阴。

治则治法：扶正补肺，解毒养阴。

处方：四逆汤加减。

熟附子10g，干姜 15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚 2次，热水冲服。

【随诊过程】

2月22日二诊：患者诉服药后精神好转，仍有气促，但口干较前减轻，咳嗽缓解，胃纳稍好转，大便通畅，睡眠仍差。舌淡稍暗略嫩、少津，苔少，脉沉细。

处理：效不更方，守方续服。

2月24日三诊：患者诉服药后精神好转，气促减轻，口于已明显缓解，胃纳明显改善，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩、较前有津液。苔少，脉沉细、较前稍有力。

处理：效不更方，守方续服。

2月26日五诊：患者诉服药后原本病情稳定，今日凌晨突然出现明显头痛，难以睁眼，怕光，气促已明显减轻，口干明显缓解，胃纳可，大便通畅，睡眠较前改善。舌淡稍暗略嫩、较前有津液，左寸略浮，余脉仍偏沉细，但较较前有力。2月25日胸部CT示双肺感染，考虑病毒性（图2-4-34）

图2-4-34 2020年2月25 日胸部CT

处理：患者没有明显诱因出现了症状变化，结合治疗过程和脉象变化，考虑为正气来复，邪气从表外排的表现，治疗宜顺势而大为，改予葛根汤散寒止痛。

处方：葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

2月28日七诊：患者前日服药后头痛、眼痛均已缓解，续方1剂至今日。目前活动后略气促，轻度口干，已无其他明显不适，胃纳可，大便通畅，睡眠已改善。舌淡稍暗略嫩，苔薄白，左寸浮已消失，脉沉细。

处理：患者外排之表寒已解，仍正气虚损，改以四逆汤加减继续扶正，助邪外排。

处方：熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

后观察数日，病情一直稳定，持续好转。

3月6日复在胸部CT示病灶较前有所吸收（图2-4-35）

图2-4-35 2020年3月 6日胸部CT

【按语】

（1）证候特点：本案例患者病程已近1个月，临床以气促和口干为主，尤以口干表现明显，舌头如干裂状，一直难以缓解，而临证表现倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等为一派虚象。

（2）病机分析：患者年事渐高，受疫戾邪气侵袭后发病，正邪交争近1个月之久，正气耗伤，气阴两伤，且仍有邪毒稽留体内，此时口干主要因为气阴耗伤引起。邪毒稽留亦影响肺司宣发肃降之职，故仍见气促；正气耗伤，故见倦怠、纳差、舌淡稍暗略嫩、少津、苔少、脉沉细等虚象。

（3）治疗思路：考虑患者年龄及病程已近月余，当扶正为主，给予四逆汤加减，温补阳气，从阳化阴，使津液能够升腾，故药后口干缓解迅速，气促也逐步缓解。在治疗过程中患者出现了头痛、眼痛等变化，则从诱因和脉象入手，仔细甄别，考虑为正气渐充，邪毒欲外散之势，病势为顺，故给予葛根汤助力透邪，一剂即获效，病情得以稳定向愈。

（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎的发病及演变规律虽有其自身特点，旧仍未离中医阴阳、五行、虚实、表里等基本规律，临证辨治，仍需“首辨阴阳”，分清在表在里和属虚属实，而不宜仅着眼于“病毒”邪实之一面。我们在临证时把重症患者的辨证简化为虚实两大类，即为“执简驭繁”之法。对于危重症、中后期的患者，尤其要顾护本气，若本气尚存，亦当扶正以泻实；若本气大虚，则当但扶其正，听邪自去，治以大补元气，方可鼓舞正气，稳定病情。另外一点，“邪之来路，即邪之出路”。邪毒外排总以由里出表、由阴出阳为路径，若用药过程中出现太阳表证或邪气以出汗、皮疹、痰液、大小便等方式外排，当知可能是经治疗后正气渐充，邪气欲外排而正不足，此时当详审证候，理清病机，顺势而治，自然可以托邪外达，转危为安。

文：颜 芳

医案（三）：核酸检测持续呈阳性，中药两剂转阴

【基本资料】

罗某，男性，80岁，退休。既往有高血压、支气管扩张病史。

【发病过程】

患者2020年2月1日开始出现发热、咳嗽，以干咳为主，最高体温39.1℃，伴有全身乏力，无恶寒。

2月3日外院胸部CT提示两肺散在斑片状和云絮状模糊影，考虑为感染（病毒性肺炎）。

2月5日、2月6日外院2次新型冠状病毒核酸检测均阳性，遂于2020年2月13日入住武汉雷神山医院。入院后西医给予头孢丙烯口服抗菌，静脉滴注多索茶碱解痉，痰热清注射液清热、解毒、化痰，口服美托洛尔、厄贝沙坦氢氯噻嗪片减慢心率、控制血压，患者发热、气促等症状较前缓解。

患者2月15日开始服用本院中药（具体不详），一直仍有少许咳嗽，干咳为主，伴有全身乏力，期间2月15日、17日、21日、26日、28日呼吸道新型冠状病毒核酸检测均阳性。

2月17日复查胸部CT提示双肺间质性肺炎较2月13日变化不大，余同前。

2月26日复查胸部CT提示双肺间质性肺炎（病毒性肺炎不排除），双肺肺气肿，肺大泡，双肺少许散在增殖灶、钙化灶，右肺上叶及中叶膨胀不全（图2-4-58）。

图2-4-58 2020年2月26日胸部CT

【首诊证候】

3月1日(患者入院后第18天)

首诊：患者精神、食欲可，失眠多梦，轻度口干，无口苦，无畏寒、发热，伴有咽部不适，声音嘶哑，轻度头身困重，中度疲乏无力。大便质干，小便尚调。舌质稍红，苔中后部白腻，舌中裂纹明显(图2-4-59)，脉浮滑数。

图2-4-59首诊

【辨证论治】

病机诊断：邪毒犯肺，痰浊内阻。

治则治法：清肺排毒，通腑泻浊，表里双解。

处方：大柴胡汤加减。

柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，积实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。

【随诊过程】

3月3日二诊：右脉细滑，左脉沉，大便每日2-3次，头身困重减轻，疲乏无力减轻，少许口干，外周血氧度饱和度99%，心率及脉搏86次/min

处理：效不更方、守方续服。

3月5日三诊：右脉细滑，左脉稍浮，大便每日2-3次，头身困重减轻，疲乏无力减轻，少许口干，复查新型冠状病毒核酸检测阴性。

处理：效不更方、守方续服。

3月9日五诊：神清，精神可，右脉细，左脉稍浮，舌淡红，苔薄白，大便每日1次、质烂。无明显头身困重，无口干口苦。再次复查新型冠状病毒核检测阴性。

【按语】

（1）证候特点：本案例患者早期同样有发热、咳嗽咳痰等症状，在中医介入前病程已达1个月，经过西医规范治疗，发热等症状减轻，但新型冠状病毒核酸检测难转阴。临证所见以发热、咳嗽咳痰、口干、汗出、头身困重、大便干、以及舌质稍红、苔中后部偏腻、舌中裂纹明显、脉浮滑数等肺卫表证、阳明腑实的邪实为特点。

（2）病机分析：患者年已八旬，先后天本气已虚，复受疫戾邪气侵袭而染病，病情缠绵，邪入于里，正邪交争，表证未解，里证亦见，导致表里同病，本虚标实。“温邪上受，首先犯肺”。又肺主气之宣降，疫戾之邪，阻遏卫表，肺气失宣而见咳嗽、发热等。热邪上壅，耗伤津液，故见口干。又肺与大肠相表里，肺失肃降则大肠腑气不通，出入失常，肺气逆郁，大肠壅滞，故见大便秘结。舌红，苔中后部偏腻，舌中裂纹明显，脉浮滑数，亦为表里同病之象。神疲乏力、头身困重，则为正气虚损、气不化神之象。

（2）治疗思路：此患者病程已久，缠绵难愈，虽有正虚之象，然本气未溃，邪气盘踞三焦，其热邪内炽，上灼于肺则见咳嗽，耗伤气阴则见口干、疲劳等，故此时治疗上当以祛邪为其要，所谓“急则治其标”。故予大柴胡汤和解表里，“釜底抽薪”，疏泄邪热，通下郁结，使邪去正安。

（4）临证启发：本例患者疫毒闭肺，内有郁热，腑气不通兼有痰热，使浊气上逆，壅阻于肺，以及由此衍生郁热，合并外邪及里虚。故早期应以祛邪为主，大柴胡汤加减泄肺热、通腑排毒，以复气之升降出入，邪热一去，则金能生水，水能生木，气阴得以自复，而诸症得愈。

从西医学而言，目前新型冠状病毒肺炎患者之所以出现治疗后核酸检测难以转明或 “复阳”的问题，终归于人体自身免疫力（即中医所谓“正气”）未能得以修复，而病毒（中医所谓邪毒）仍寄于体内。临床灵活运用中医经典理论，祛邪扶正，可能成为核酸检测尽快转阴、防止“复阳”的治疗思路。

文：舒昱立

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