每个中医心里都有一个张仲景

南京中医药大学副教授 马俊杰：《伤寒杂病论》为中医临床经典著作，我一直铭记此书，后将其践行于临证实践，今留校任教，更是强调从临床出发传授、研习此学。结合当前伤寒学以课堂教学为主的实际情况，觉得现在大众化、批量化的经典培养模式是把双刃剑，一方面作为一门中医学生的必修科目，确实需要这样系统化、集中化的培养，但此模式带来的问题是学生自我体会不多，即便是临床实习等，亦缺乏真正意义上纯中医经典思维的培养，显然不利于年轻中医的尽快成才。本文结合我习医、从医及传医经历，分享几点对 《伤寒杂病论》 临床教学相关的体会，窥见一斑。

1、熟读经典 启迪临证直觉思维

中医教育须从经典入手，其中背诵经典条文为中医学生成才的必由之路，或许开始未尽得其解，可于之后临证实践中慢慢摸索，自然有常读常新的感悟，此不仅在研习《伤寒杂病论》 中尤为重要，对医者个人临证直觉培养及灵感发挥亦具重要意义。

我当时的行医生涯都是义诊，不收钱及任何好处，加之疗效亦不错，治好了不少疑难杂症，所以病人越来越多，也逐渐开始小有名气。

当时有一个朋友，他爱人婚后得了狂躁症，打骂亲属，摔物砸具，曾住进精神病院，并服用大量镇静的药物，一度精神萎靡，常多眠睡，后来我朋友觉得这样下去整个人就毁了，所以强迫其停药，很快症状开始反复，甚至比之前更为严重。虽然他是朋友，但始终觉得我太年轻，希望我能推荐我们学校的教授治疗，我当时在外地，所以请一个南京的同学给他找了个老师，当时我看过处方，以理气化痰的温胆汤加减治疗，但是疗效一直不显著。

后来我朋友觉得没办法了，“死马当活马医”吧，希望我能试试，我熟读仲景之说，患者症状表现为精神狂躁，并且伴有全身困重，非常类似于《伤寒论》107条所谓“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转则者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”于是给予此方加减，其中以代赭石及琥珀粉代替铅丹，药后患者排出大量秽臭大便，情况即有所缓解，半月后病情得以控制，连续服用一月余，基本痊愈，如今已如常人。

然读经典亦切不可太过拘泥，以研习《伤寒论》为例，学者当以恒动之思维统审六经，更应以变化之眼光观察疾病发展。教育者更应传授学生知常达变，从小入手，大处着眼，抓主证，析病机，直击病邪，牵一发而溃其全军之临证思维方式。

2、触类旁通 谨遵理法方药并重

仲景方的运用亦常灵活，教育者当传授学生组方之活法，即强调守方但不拘泥，用药但不固化，有时临证虽未完全遵照医圣原方，然却亦为伤寒法之体现，如运用辛开苦降法治痞证时，有时可用左金丸代替半夏泻心汤，药少力专，升降相应；再如对桂枝汤治疗“鼻鸣”的认识，为外邪所致肺气不利，治疗当以宣通肺气为要，临证除运用桂枝汤外，亦可灵活运用苍耳子、辛夷及细辛等宣肺通窍之品，此亦为仲景要法之体现，对当下某些学者片面追求“经方固定论”颇具深远启示。

在临床带教中，除强调方药学习外，对仲景理法的传授亦需引起重视，如对《伤寒论》中少阳病脉弦细的认识，脉弦细为少阳病主脉，然却并非唯一，临证有些阴血不足患者亦会出现此脉，往往被很多医生误诊，我们在临证带教时亦遇此情况。

曾有情绪不舒、少阳枢机不利的女性患者过来看病，按照一般的思路就应该给予柴胡剂和解枢机，但后来有患者来诉，之前月经皆正常，亦从未有过痛经，服药后不仅月经量少，而且亦出现严重痛经，仔细琢磨，恍然大悟，此即所谓柴胡劫肝阴问题，此类患者由于血虚出现弦细脉，虽伴少阳枢机不利，用柴胡剂时亦应慎重，否则有伤及肝血之弊。《红楼梦》中给林黛玉看病的王太医，所治黛玉情绪不舒时，针对其阴血不足的情况，运用了鳖血拌炒柴胡，即是养肝血以防劫肝阴的真实写照。

故以后遇到此类患者，尤其是伴有脉弦细时，亦提醒学生当非常谨慎对待之，在月经前期当用柴胡时常用茵陈蒿代替，亦或仿王太医之法，加用鳖甲、白芍等养肝血之品，防患于未然。

3、感悟临床 重视经典灵活运用

当然经典并非死背条文，不理解不行，误解亦不行，如中医经典理论肺主皮毛，一患儿出现荨麻疹，多数医者以宣肺治疗，因中医往往强调“疹宜宣透”，然此患儿阴虚火旺，伴有腑气壅滞，故治疗以滋阴泻火、通腑排毒为主，疗效迅速，尤其是腑气通畅后，诸证消失，说明临证治病当灵活辨治，不可拘泥。

马博士组方案例

“尽信书不如无书”，经典学习必须要多于临证实践，否则实难入门。

4、重拾阵地 推广经典床边教学

随着现代医学的介入，经典学科的床边教学逐渐减少，中医门诊病案谱范围亦相对较窄，病房即便是中医院的病房亦以西医为主，存在中医教育基础与临床脱节、理论与实践分离，此显然不能全面还原中医经典教学的全貌，故我们提出了经典床边教学的理念，并在所带班级中进行了尝试性的实验教学，让学生在伤寒学课程结束后到病房，甚至到急诊，进行纯中医思维的学习。

此对中医学生的成才至关重要，其可此临证环境中培养纯中医思维，如何为“心动悸、脉结代”，何为亡阴亡阳，何为阳虚水泛，学生皆可一目了然；此外，除直接病房教学外，临床带教可将门诊所遇诊治思路合理的嫁接至病房，运用于病房的实践过程中，下案例即为由中药减肥妙手偶得抗癌良方的教学实践。

随着近年来中医药调理盛行，我门诊常遇减肥的患者，常理肥人多痰湿，肥人多腑滞，故多采用化痰利湿，攻下通腑等治疗思路，甚至有时还会运用温阳散湿之法，正所谓“离照当空，阴霾自散”，但是患者反馈服药后不仅体重未下降，反而食欲大增，体重有所上升，此让我甚为难堪。

但仔细思考发现，此类治法虽减肥效果不显，但其开胃增重之效是否可被运用于恶性肿瘤患者，这样其胃气得存，体重上升，则有其生机，于是据此类相关思路给予癌症住院患者中药治疗，果不其然，其大多食欲旺盛，即便在放、化疗阶段亦有诸多未影响食欲者，显著减轻了此类治疗的不良反应，甚至有肺癌患者要求减肥，据说服中药后体重一直上升，唯恐血脂太高，实属奇谈。

学生经历如此门诊与病房过渡的教学实践后，对此类治法有了更为深刻的体会，甚至可触类旁通，广泛将其运用于其它相关疾病的诊治中，知常达变。

5、独立处方 强化学生临证体会

中医教育自院校培养以来，批量化的培养模式可大大增加中医人的数量，亦可缩短培养周期，然与古代传统耳濡目染的师承模式不同，当代中医学生接触临证较晚，实践机会较少，更别提独立处方，导致其临床经验大多欠缺。虽然目前中医药高等院校都在施行“早临床、多临床、反复临床”的教学理念，加大临床实践技能的训练，即便如此，然存在经典理论与实践相脱节的诟病。下以我习医经历，阐明尽早独立处方对中医学生成长的重要意义。

本科阶段大三基本课程结束后，大部分基础课程学习已经结束，然始终会感到纸上得来终觉浅，总渴望能临证实践，但由于目前我家执业医师法的规定，大三是没有执业资格的，故行医存在一定困难。正好那年学校要求学生暑假回家后进行社会实践，我就选择在当地一家小医院进行，一部分患者由于周围人介绍了找我看病，我看完后由当地的带教老师转方，这样就正式开始了我的中医临证生涯。

当地的这些医生对我也比较熟悉，知道我能背诵古医书，对中医也有一定的想法，故基本是开方就给转，当然也有比较特殊的情况，比如其发现药方中有些药物不符合药典剂量时，会给你指出，曾治一中医辨证为寒热错杂证的反复口腔溃疡患者，其证候特点与《伤寒杂病论》中狐惑病相类似，故给予甘草泻心汤治疗，其中重用甘草的用量至24g，当时转方医生就说了，一般此药剂量3～9 ，平均也就6g，为何我开那么重，是否开错了，就按仲景之意和他解释，甘草一般调和诸药只需常规剂量，但取其清热解毒之效时当以重用，此君臣佐使之理，后来他在我说服下给我转方，然只予三副，患者三天后来复，溃疡大为好转，以此方长期调理数月，病情得以控制，从此以后他们基本是我的方子就给转了。

当然有时处方时亦有不懂之处，得临床带教老师提醒教育亦常有之，此皆为临证之宝贵财富，对我日后治疗此类疾病提供了丰富的实践经验，可以说早临床对中医学生成才的意义不言而喻。纵观古往中医大家，皆有此早临证之实践经历，如叶天士14岁即已开始行医，并曾先后拜访17位老师，实属终身学习之典范，以此成才经历反思我们当代中医教育，确实值得深思。

结 语

《伤寒杂病论》 从诞生之后，即被后世医家广为研习，积累了大量学习经验，临证实践亦为其入门之要旨，本文从我对此书的切身感悟探讨其相关教学方法，以期对此学科的发展有所启示，实属一家之言，望广大学者多提意见，百家争鸣。

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我是马俊杰

中医博士，南京中医药大学副教授，副主任中医师

主治专长 临床擅长中医药调治各种消化系统疾病，妇科疾病，儿科疾病，皮肤病，风湿病，呼吸系统疾病，内分泌疾病及肿瘤等。

科研论文 主持或参与国家级、省级课题十余项；独著2部，其中代表作《伤寒琢》即将出版；另第一作者发表核心期刊论文40余篇；

社会兼职 曾任杭州人民广播电台FM89《国医奇谈》监制、总顾问、嘉宾主持；江苏人民广播电台《食养中国》嘉宾主持，总顾问。

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