酒精性肝病的诊断标准及治疗方法

在我国，酒精性肝病是仅次于病毒性肝炎导致肝损害的第二大原因，酒精性肝病为由于长期过量饮酒引起的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化及酒精性肝硬化的统称。目前我国酒精性肝病呈现迅速增长趋势。

酒精性肝炎（AH）是酒精性肝病（ALD）的其中一个重要类型。由长期大量饮酒导致的ALD，初期通常表现为单纯性脂肪肝，进而可发展成AH、肝纤维化和肝硬化。

AH患者的临床表现错综复杂，平均饮酒100 g/d的人群更容易发生肝硬化，可能出现不同程度的腹胀、便次增多、肌少症，以及肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大和腹水等。其中，重度酒精性肝炎（SAH）是AH的特殊表现形式，具有非常高的短期病死率（3个月时为20%-50%），是临床肝病中最致命的疾病之一。

临床分型

1、轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。

2、酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。

3、酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素升高。

4、酒精性肝纤维化：需病理活检。

5、酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。

酒精性肝病的诊断标准

1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量（g）换算公式=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。

2、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ‑谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）及平均红细胞容积（MCV）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为ALD的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（GGT恢复较慢），有助于诊断。

酒精性肝病的治疗

• 治疗原则：戒酒和营养支持，减轻ALD的严重程度；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。戒酒是治疗ALD的最重要和首要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。在戒酒的基础上，为患者提供高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素，加强营养支持。

1、药物治疗

（1）对于轻症ALD及酒精性脂肪肝，可给予水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽、双环醇等保肝、抗炎药物，改善肝脏生物化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物相互作用而引起不良反应。

（2）甘草酸制剂：通过抑制磷脂酶A2的活性阻断肝脏炎症的级联瀑布反应，发挥抗肝脏炎症的作用；其结构与类固醇相似，可发挥类固醇激素的作用效果。可用于轻中度酒精性脂肪肝的药物如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等，异甘草酸镁注射液可用于重症患者。应用时应注意检测血压和血钾。

（3）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

（4）糖皮质激素：考虑到败血症和消化道出血的风险增加，激素治疗的适用性有限，因此应早期识别对糖皮质激素反应差的患者，并建议中断激素治疗。感染是糖皮质激素治疗的禁忌。

（5）己酮可可碱：对于有败血症的患者，己酮可可碱可被作为一线治疗。该药的有效性目前尚有争议。己酮可可碱对重症ASH患者的存活获益较弱，不应再推荐。

（6）N‑乙酰半胱氨酸：N‑乙酰半胱氨酸是一种抗氧化物质，补充肝细胞中的谷胱甘肽贮存。N‑乙酰半胱氨酸与激素联用的作用尚需更大规模的临床试验验证。

（7）S‑腺苷蛋氨酸：可以改善ALD患者的临床症状和生物化学指标。

（8）肠内营养：ALD患者营养不良很常见，尤其是蛋白质营养不良。建议每日摄入的总热量应为35~40 kcal/kg，蛋白质摄入为1.2~1.5 g/kg，如果患者不能经口摄入足够的热量，推荐使用鼻饲。

2、酒精戒断及酒精依赖的治疗

苯二氮类药物是治疗急性戒断综合征的首选。对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫仑、纳曲酮和阿坎酸与戒酒辅导相结合，可减少酒精消费并防止复发。由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于进展期ALD患者。对于进展期ALD患者，有研究提示巴氯芬对于预防酒精复发安全有效。

3、抗肝纤维化治疗

目前酒精性肝硬化的临床治疗集中在戒酒、积极的营养疗法（热量及蛋白质含量丰富）、肝硬化并发症的一级及二级预防方面。目前有多种抗肝纤维化的中成药或方剂，但高质量的循证医学证据不足，需进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。

4、并发症的治疗

积极处理酒精性肝硬化的并发症，如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞癌等。

5、肝移植

严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3~6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。肝移植对Child‑Pugh分级为C级和/或MELD≥15的ALD患者的存活有益。在肝移植前后定期筛查心血管疾病及肿瘤特别重要。应控制心血管疾病和肿瘤的危险因素，尤其是吸烟。