遗精的辩证论治

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【概念】

遗精即不性交而精自遗泄。

《内经·上古天真论》谓：男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻”。《寿世保元》云：“少年壮盛，鳏愈时，强制性欲，不自知觉此泄如瓶之满而溢也。是以无病，不药可也”。所谓精满自溢，溢者自遗而新者自生。一般身体健康的男性，每月遗精1~2次是正常生理现象。

所谓遗精一症，是指遗精次数频繁，并出现全身症状者方为病证。历代医家均归属于“虚劳”范围。《内经·本神》篇称“精自下”,《金匮要略》《诸病源侯论》称“失精”。若有梦而遗者，《金匮要略》称“梦失精”,《诸病源候论》称“梦泄精”,《千金方》称“梦泄”。自《金匮要略》以后，历代医家均将遗精一症根据有梦或无梦大体上分为两类：有梦而遗者称梦遗，无梦而遗者称滑精。大抵有梦而遗者轻，无梦而遗者重。

常见证候

精气满溢遗精：身体素壮，有梦而遗，次数多于常人，遗泄后感觉困倦神疲，苔脉可正常。

心火旺盛遗精：昼则心悸不宁，夜则多梦遗精，易惊，健忘，或兼小便黄赤，舌尖红，脉数。

心脾两虚遗精：梦遗频频，形体消瘦，困倦神疲，面色白，动则气短，自汗，食欲不振。心悸，失眠，健忘，唇淡口和，舌质淡白，脉细弱。

心肾两虚遗精：多有梦而遗，腰痠或痛精神疲倦。心悸，失眠，健忘。若兼尿黄，便干，虚热盗汗，舌红少苔，脉细而数者，为心血不足、肾阴亏乏之心肾阴虚证； 若兼面色白，短气，舌淡苔白，脉细弱者则为心气不足、肾虚不固(无肾阴、肾阳偏虚之征象)之心肾气虚证。 相火妄动遗精：阳强易举，有梦而遗，或无梦滑泄。初患病时口苦，尿赤，舌苔 黄，脉弦劲，乃肝经火热；进一步发展则有口干，舌红，脉数等阴虚不足的表现。 肾气不固遗精：无梦而遗，甚或稍有思念，或稍遇劳累则滑遗不禁，以至昼夜数次。 形瘦神疲，头昏耳鸣，身体困倦，腰膝痠软无力，短气不足以息。若肾阳虚者，手足清 冷，畏寒，倦卧，口鼻气清，舌淡，脉沉细肾阴虚者，潮热骨蒸，盗汗，红，咽痛，口干，舌红少苔，脉细数无力。 湿热下注遗精：多有梦遗精，偶或无梦而滑精，时或烦热，阴部潮湿或痒，小便黄赤，舌苔厚或黄，脉滑或数。

鉴别分析

精气满溢遗精与心火旺盛遗精：二者均有梦而遗。心藏神，目有所睹，心有所思，

思虑不遂而神伤，神伤于上则精摇于下，入夜多梦而遗精。精气满溢遗精者，身体素壮，除遗精次数略多于正常人外，可有体倦神疲等轻度不适感觉，可不治，或治以清心安神，方用清心丸心火旺盛遗精者，因思慕日久伤心，心经火热焚燎，昼则心神恍惚，心悸不宁，夜则乱梦纷纭，梦遗精泄。兼有心经火热症状，如舌红、小便黄赤、脉数等。初得之虚象尚不明显，稍久必兼心血不足，出现心悸怔忡，易惊，健忘等症。故治疗宜清心泻火，安神涩精，方用二阴煎、养心汤、清心莲子饮等加减，久病当配以当归、地黄、白芍、首乌、阿胶等养阴补血之品。精气满溢遗精与心火旺盛遗精二证鉴别的要点是，均有梦而遗，前者轻而后者重，但均无虚损之明显表现，治疗时前者只宜清心，而后者须泻心火而安神涩精，兼补心血。

心火旺盛遗精与心脾两虚遗精：心火旺盛遗精由于心经火热，神不内守，思欲不遂，多梦而遗，必有心经热证表现(尿赤、舌尖红、脉数)。而心脾两虚之证，多由用心过度，思虑积伤日久，暗耗心脾，多发生于长期从事比较繁重的脑力劳动者，多有梦而遗。《陆氏三世医验》云：“因思虑太过，心血则无以养其神，而心神飞越，因有梦交之事。神不守舍，则志亦不固，而肾精为之下遗”。心之气血不足，则面色白，心悸，气 °,。 短，自汗，失眠，多梦，健忘。脾气虚弱则形瘦，困倦，纳呆。心脾两虚则舌淡，脉细。治当补益心脾，益气固精，方用养心汤、定心丸、妙香散等加减。二证鉴别的要点，心火旺盛者必有心经火热症状，而心脾两虚者，则兼心脾气血不足之症。治疗时前者当泻心火，后者则以补益心脾为主。

心火旺盛遗精与相火妄动遗精：心火旺盛者，乃心经热证，相火妄动者，乃肝肾有热之证。心火为君火，主静，乃无形运行之气，肝肾之火为相火，乃妄动有形之火。凡心有所感，君火一动，相火随之而妄动，故《格致余论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走”。所以相火妄动之遗精是心火旺盛遗精进一步发展的结果，心火旺盛者病情较轻，而相火妄动者，病情为重前者治疗宜泻心火而固阴精，后者则宜泻肝火而固精关。肝经火热明显者(阳强易举、阴部潮湿或痒、口苦、舌苔黄、尿赤、脉弦或数),宜直泻肝火，方用龙胆泻肝汤。若兼有阴虚火旺者(口干、舌红、脉细数),宜滋阴降火，方用滋阴降火汤。

相火妄动遗精与心肾两虚遗精：相火妄动遗精乃肝经有热，久之或兼阴虚。心肾两虚遗精可表现为心血、肾阴不足的阴虚火旺证，心血虚则心悸、失眠、多梦、健忘，肾阴虚则腰膝痠软、耳鸣、眩晕、咽干舌燥甚或潮热、面赤、盗汗、舌红少苔、脉细。入梦则遗。或者无梦而滑精。治宜补心血滋肾阴，方用补心丹、潜阳填髓丸等加减。相火妄动遗精与心肾阴虚的阴虚火旺遗精证比较，前者轻而后者重，相火妄动遗精进一步发展，可成为心肾阴虚的阴虚火旺遗精证。心肾两虚遗精也可表现为心肾气虚证候，多由用心过度，思虑积久，初则暗耗心脾，继则心脾肾三脏俱虚，主要表现为心肾气虚之证。遗精有梦或无梦，心气虚则心悸、短气、自汗、面色白、舌淡、脉细，肾气虚则腰膝痠软、体倦神疲、短气不足以息、耳鸣、脱发、甚者阳萎。治当补益心肾，止遗固精，方用桑螵蛸散加减。

肾气不固遗精：往往为无梦而遗，甚或滑泄不禁《诸病源候论·虚劳溢精见闻精出候》云：“肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也”。或因“成婚太早，精血未满，久泄必关键不摄”(《临证指南医案》)或因先天不足，禀赋素弱，房室不节，色欲过度或大病久病初愈而犯房禁所致。肾藏精，为封藏之本，因肾气遭重戕，精关难以固摄而精滑无度，故见诸虚损之症。“精伤则气馁，气馁则神散”(《沈氏尊生书》),故表现为形瘦气弱、腰疫、腰痛、肢体困倦、动则短气不足以息、自汗、耳鸣、头晕、精神萎靡、脉沉细弱微等症。治当固肾涩精，方用金锁固精丸加减，重者当补肾填精，滋阴补阳，方用大造丸加减。若肾阴不足，则精滑无度、精冷、精稀、肢凉畏寒、倦卧神靡、口鼻气清、唇淡口和、舌淡胖润、六脉沉细欲绝，一派阳虚不足之象，治当温补肾阳，止遗涩精，方用家韭子丸、鹿茸益精丸、金锁正元丹等加减；若肾水不足，真阴亏损，则无故滑泄不禁、潮热骨蒸、虚烦不眠、五心烦热、骨萎无力、形体枯槁、腰痠腰痛、颧红面赤、口燥咽痛、尿赤、便干、舌红少苔、脉细数无力。《医宗金鉴·卷二十七》谓：“朱震亨云：阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣。今时之人，过欲者多，精血既亏，相火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，而痨、潮热、盗汗、骨蒸、咳嗽、咯血、吐血等证悉作”。治当滋肾阴，降虚火，所谓“壮水之主，以制阳光”,方用六味地黄丸、知柏地黄丸等加减，重者用大补阴丸“骤补真阴，承制相火，较之六味丸功效尤捷”。

湿热下注遗精：因饮食厚味太过，“脾胃湿热气化不清，而分注膀胱，…阴火一动，精随而出，此则不待梦而自遗”(《沈氏尊生书》),或有梦而泄。因其脾胃弱而膀胱湿热，故舌苔黄或厚而小便黄赤。叶天士曾说：“遗滑之证，补涩无效者，大都由脾胃湿热所乘”(转引自中国人民解放军海军后勤部，《中医临床经验介绍》,(三),任应秋，《遗精》)。治当除湿健脾，升清降浊而遗精自止，方用加味苍白二陈汤、樗根白皮丸等加减。 总之，大抵遗精一症，“变幻虽多，不越乎有梦、无梦、湿热三者之范围而已”(临证指南医案》)。其治疗方法，“不过分其有火无火，虚实两端而已。其有梦者，责之相火之强，当清心肝之火，病自可已。无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱”(《成方便读》),若湿热为病，当清利其湿热。