江苏：“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理

为落实参保人员使用国谈药医疗保障待遇，规范国谈药“双通道”管理及单独支付药品使用经办工作，7月19日，江苏省医保局发布《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》的通知，指出对“双通道”管理及单独支付药品实行目录管理，由省医保部门统一下发，动态调整。

参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即：定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师。

定国谈药定点医疗机构、定点零售药店。国谈药定点医疗机构和定点零售药店申报、遴选、确认的条件、申报的材料、评估确认等经办程序按《江苏省医疗保障局办公室关于做好国家医保谈判药定点医药机构遴选工作有关事项的通知》执行。

国谈药定点医疗机构负责参保患者使用国谈药申请、诊断确认、诊疗用药，建立国谈药患者用药台账并将使用国谈药等相关信息实时传送当地医保经办机构。

国谈药定点零售药店负责对责任医师开具的处方核认，提供配药费用结算和配送服务，向当地医保经办机构实时上传药品结算、视频等相关数据信息。

定国谈药医保责任医师。由国谈药定点医疗机构从国谈药对应相关学科医保医师中，将具有副高及以上技术职称的一线临床医师确认为国谈药医保责任医师，并将名单报当地医保部门备案。

国谈药医保责任医师负责使用“双通道”管理及单独支付药品参保患者的治疗和评估。负责参保患者治疗各个阶段的诊疗服务和用药指导，包括诊断确认、用药申请、开具处方、复查评估等。

参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。

参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。各设区市医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。

参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药定点医药机构购药。

参保患者原则上选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。

参保患者省内异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。实行跨省异地就医备案参保患者，使用“双通道”管理及单独支付药品的，根据国家跨省异地就医相关规定结算，也可以由参保地医保经办机构根据规定进行报销。

此外，通知还指出各级医保经办机构应当加强“双通道”管理及单独支付药品的监督管理，将“双通道”管理及单独支付药品使用纳入医保智能监控系统，实行全过程监管。国谈药定点医药机构、医保责任医师以及参保患者须依法依规实施诊疗和使用“双通道”管理及单独支付药品。

据业内人士梳理，江苏省此次纳入“双通道”管理的药品共100种，都是国谈药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品。其中，涉及重特大疾病、使用周期长、疗程费用高的83种药品及创新药品，治疗领域为符合医保限定支付范围的恶性肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、凝血病、突发性肺纤维化、眼底病、艾滋病、丙肝、肺动脉高压、肢端肥大症以及部分罕见病等。

随着药品“双通道”文件的相继发布实施，全国多省市积极探索“双通道”机制，这将加速推动处方外流，院内院外市场格局或将发生新一轮演变，药店或将迎来大好机会，而医药企业也应随之改变营销模式，适应市场的变化发展。

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